子宫肌瘤手术治疗临床路径.docx

子 宫 平 滑 肌 瘤 手 术 治 疗 临 床 路 径 一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为子宫肌瘤（ICD10：D25） 行经腹子宫全/次全切除术或经腹剔除术（ICD9CM-3：68.39/68.49） （二）诊断依据 根据《妇产科学》（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生 出版社） 病史：月经改变； 妇检：子宫增大、表面不平、质硬； 辅助检查：B 超。 （三）纳入标准 子宫肌瘤诊断明确，有手术指征； 无基础疾病，无手术禁忌症，当患者同时具有其他疾病诊断， 但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断时； 各项辅助检查基本正常（贫血除外）。 （四）排除标准 不符合纳入标准者; 有严重的其他科合并症需要特殊治疗者。 （五）标准住院日为≤11 天 （六）治疗常规 硬膜外或腰硬联合麻醉下经腹行子宫全/次全切术或剔除术； 药物：抗菌素预防感染，止血（必要时，根据术中情况），对 症； 术前准备 2--3 天； 抗菌素使用不超过 72 小时。 （七）出院标准 病人一般情况良好； 切口Ⅱ/甲愈合； 体温正常 ； 血象基本正常。 （八）有无变异及变异原因 术中发现其他部位病变或术中出现并发症者； 术后病理诊断为非子宫肌瘤者; 术中改变麻醉方式者; 术后出现并发症者（如血管栓塞、下肢静脉栓塞等）; 因宫颈细胞学异常需进一步检查导致住院天数延长者。 二、子宫平滑肌瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25） 行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49） 患者姓名： 性别： 年龄： 病房： 床号： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 预期住院天数：≤11 天/实际住院天数： 天 预期术前住院天数：2-3 天/实际术前住院天数： 天 时 住院第 1-3 天 间 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 主 □完成首次病程记录 要 □完成入院记录 诊 □完成初步诊断 住院第 1-3 天 □实施各项实验室检查和影像学检查 □上级医师查房及病程记录 □继续术前准备 □上级医师查房，进行术 住院第 1-3 天 □三级医师查房 □进行术前讨论 □向家属交待病情和有关手术事项 □签署“手术知情同意书” □签署“输血知情同意书” 疗 □开始术前准备，连续 2-3 前评估，确定手术方式 □完成术前准备 工 天 □下达手术医嘱，并提交手术 作 通知单 □ 麻醉医师查看患者， 签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 长期医嘱（必选项）: 长期医嘱（必选项）: 长期医嘱（必选项）: □Ⅱ级护理 □Ⅱ级护理 □Ⅱ级护理 □普食 □普食 □普食 □0.5% 碘伏阴道擦洗 , 每日 □阴道冲洗 2 次/日 □阴道冲洗 2 次/日 二次 术前医嘱（必选项）： 临时医嘱（必选项） □明日在腰硬联合麻醉下行经 重点医嘱 □妇科检查 □阴道清洁度检查 □宫颈刮片或 TCT □血常规、血型、血糖、肝功、肾功、电解质 腹子宫全 / 次全切除术或剔除术 □术晨禁食水 □术区备皮 □头孢唑肟皮试（） □尿常规、大便常规 □交叉备血 □凝血功能 □生理盐水 100ml，皮试用 □艾滋病、梅毒、丙肝、乙 □肠道灌洗 肝表面抗原/五项 □留置尿管（术晨） □心电图 □胸部 X 光片或胸透 □妇科彩超可选项: 肝胆脾肾输尿管彩超（必要时） 交叉配血、备血 必选用药（术前 2 小时内用临 时用药） 住 0.9%NS500ml+ 头孢唑肟钠 院 2.0g ivgtt 用 奥硝唑 100ml ivgtt 药 阿托品 0.5mg im（术前 30 分钟） □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康宣教 主 □讲解阴道准备的目的及方 要 法 护 □术前阴道擦洗 理 工作 □指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的 □介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 □指导患者正确排痰方法及床上排便法 □术前备皮、沐浴、更衣 □术前健康宣教 □晚餐少量进食后禁食水 □肠道准备 □提醒患者术晨禁食水 □保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡 病 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 情 1. 变 2. 异记录 1. 1. 2. 2. 护 白班 小夜班 大夜班 士签名医师签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 时间 住院第 4 日（手术当日） 住院第 5 日（术后第 1 日） 住院第 6 日（术后第 2 日） □完成手术治疗□医师查房及病程记录□医师查房及病程记录 □完成手术治疗 □医师查房及病程记录 □医师查房及病程记录 □24 小时内完成手术记录 □必要时复查血、尿常规及电解质 □抗菌药物治疗、预防感染 □完成术后病程记录 □抗菌药物治疗、预防