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申请教师资格证体检表 云南省申请教师资格认定人员体检表 姓 名 年龄 性别 婚 否 民族 籍 贯 常住地址 联系电话 相 片 既往病史(本 人如实填写) 右 矫 正 右 矫 正 右 裸 眼 医师意见 五 视 力度 数视 力左 左 左 官 辨色力 眼 病 科 听 力 左耳 米 左耳 米 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 口腔唇腭 齿 其 它 签名 身 高 公分 体 重 公斤 医师意见 外 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 科 签名: 其 它 营养状况 医师意见 血 压 内 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 签名: 科 其 它 妇科检查 签名: 胸部透视 签名: 化验检查 签名: 体检结论 负责医生签字: 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 申请人思想品德鉴定 编号: 申请人姓名: 性别: 工作单位: 1 常住地址: 邮编: 电话: 2 身份证号码: 申请资格种类及学科: 3 工作、政治 4 思想表现 热心社会公 5 益事业情况 遵守社会 6 公德情况 有无行政 7 处分记录 有无犯罪 8 记 录 其它需要说 9 明的情况 鉴定单位 10 (全称) 鉴定单位 电 邮 11 地 址 话 编 (单位)填写人(签名): 填写日期: 年 月 日 (加盖单位组织人事部门公章) 本表由中华人民共和国教育部监制 附:认定机关联系电话: 说明:1.表中第 1,3