急性心肌梗死的急诊诊断程序及其溶栓治疗.pdfVIP

急性心肌梗死的急诊诊断程序及其溶栓治疗 山东省千佛山医院急救中心 刘纪改 急性心肌梗死 (AMI)是急诊科常见的死亡率较高的急危重症之一。在美国每年有90万人还AMI，其 中有22.5万人死于救治前。在我国其发病率也在逐年提高，给人民群众造成了极大危害。 80年代国际上相继开展了十几个大规模的多中心的溶栓治疗AMI试验，使AMI 的治疗发生了至今为 止的历史上最大的革命，结果令人鼓舞，显示溶栓治疗AMI 可缩小梗塞面积，改善心功能，提高生活质 量，其住院死亡率由14%降至7~9%。因此有人称80年代是溶栓时代。我国自90年代以来，先后进行了 三个较大规模的多中心溶栓试验。至此溶栓已成为早期再灌注治疗的最重要措施。 尽管如此有确凿的证据表明溶栓的安全有效，但在许多合适的患者并未接受溶栓。椐统计约有30%的 AMI患者进行了溶栓治疗，如果把未住院患者全部统计在内那麽就只有18%的患者进行了溶栓。 《AMI 溶栓疗参考方案》中指出：为提高我国AMI 治疗水平，希望有关单位已有溶栓经验的三级甲 等医院，能积极在自己的地区开展AMI溶栓方面的继续教育，利用各种渠道和手段宣传“时间就是生命， 时间就是心肌，使更多的医院和医务工作者能掌握溶栓疗法。使更多的AMI病人更及时的得到充分治疗。” 病因学进展： 冠心病基本的病因是冠状动脉粥样硬化，偶为栓塞、炎症或者先天畸形、血管痉挛、微血管病变或称 X综合症。 AMI则是在动脉粥样硬化基础上，由于粥样斑块破裂导致动脉内血栓形成，冠状动脉血流急聚减少或 中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。 1、在20世纪初，美国Herrick和苏联的Obratzon首先描述了冠状动脉闭塞的临床特征。是通过尸体 解剖发现冠状动脉血栓形成的，是初次对AMI临床表现的一个回顾性的分析。 2、40年代冠状动脉血栓与AMI是同意语。 3、50~70年代，有关冠状动脉血栓形成与AMI因果关系之间发生了一场经久不息的论战。60年代初 AMI 的死亡率在30%，后来由于心电监护的开展，降低了恶性心律失常死亡发生率，使之下降到14%。 4、80 年代，Dewood 发表了具有历史意义的研究，通过冠状动脉造影术的开展，证实在胸痛发作4 小时有87%的病人冠状动脉内有血栓形成，12~24小时有65%的病人冠状动脉内有血栓形成，从而奠定了 溶拴治疗的理论基础，80年代国际上相继开展了十几个大规模的多中心的溶栓治疗AMI试验，其疗效令 人满意，溶栓使AMI死亡率进一步下降到7~9%。AMI的治疗由此发生了重大转折。 5、90年代介入治疗、PTCA、支架、药物涂层支架、冠脉搭桥术的开展使AMI治疗又进了一步。 一、 急诊科对疑似AMI病人的诊断程序： [目的] （一）、对疑似AMI病人应在10分钟内描记并分析18导联心电图，完成临床检查和诊断。 （二）、对有适应症而无禁忌症的在 30 分钟内溶栓或者 90 分钟内开始直接经皮冠状动脉腔内成形术 （PTCA）。 [疑似AMI病人或急性冠脉综合征（ACS）筛查和处理程序] （一）、筛选和处理程序 1.缺血性胸痛病史；应注意非典型疼痛部位，无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现不典型胸 痛，老年人更多表现无痛，而以呼吸困难主。此外还应注意与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心 包炎及急性胸膜炎等引起胸痛的疾病相鉴别。 2.迅速描记并评价 18导联心电图（常规12导联加V 、V V ），是急诊科早期诊断的关键。缺血性 7~9 3R~ 5R 胸痛伴ST段抬高对诊断AMI特异性为91%，敏感性为46%。初始的心电图用以确定即刻处理方针。 （1）对ST段抬高或新发现的左束枝传导阻滞应迅速评价溶栓禁忌症，开始抗缺血治疗，立即嚼服阿司 匹林300mg，并尽快开始再灌注治疗，包括30分钟内溶栓或者90分钟内PTCA，做常规血液检查包括心 肌坏死标记物、血脂、血糖、凝血时间和电解质。对胸痛、心电图、心酶学检查及评价应在到院10 分钟 内完成。 （2）对非ST 段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST 段下移，T 波倒置）或有不确切是否新发的左束枝 传导阻滞，应入院抗缺血治疗并做常规血液检查。 （3）对心电图正常或非典型改变者，应在急诊科继续进行评价和治疗，并行床旁监测，迅速测定心肌 酶标记物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在心肌缺血损伤数分钟内