付光辉十二指肠球部溃疡伴出血.pdfVIP

：付光辉 出生地：重庆市忠县 ： 职 业： ：39 岁 入院日期：2013 年02 月28 日10 时55 分 民族： 日期：2013 年02 月28 日16 时00 分 ：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：黑便伴头晕、全身乏力3 天。 现病史：患者于前天上午无明显诱因开始出现黑便，初次为黑色成形软便，后呈柏油样 便共约 7-8 次/ 日，每次量约150-300g，伴有头晕、头痛、胸闷、心慌、 及全身乏力、 大汗淋漓等，无 及腹痛、腹胀、反酸、嗳气及黑矇、晕厥发作等，初未重视未诊治；昨 日再次排黑色成形软便7-8 次，量每次仍为150-300g，今日症状仍无好转，遂于我院 就 诊，拟“上消化道 ”给予建立静脉通道后收入院。起病以来，患者 、食欲、睡眠欠 佳；近2 月来体重减轻近4 公斤，无怕热、多汗、多食、易怒等；无性格行为异常。 既往史：有反复上腹部疼痛史，与饮酒有关，2 月前服“胃药”（具体不详）后腹痛已 缓解。否认高血压、心脏病、肾病史，否认有 、肺结核、伤寒等传染病史。无手术、外 伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生长大于原籍，未到过血吸虫流行区。偶有吸烟，无酗酒史。无接触化学药 品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，否认吸毒、游冶史。 婚育史：适龄结婚，配偶健康，夫妻感情和睦。育有1 子，健康。 史：家庭成员健康，否认 中有遗传病及 史。 体 格 检 查 T：36.0℃ P：100 次/分 R：20 次/分 BP：127/78mmHg 发育正常，营养中等。急 容，重度贫血貌，自动 。意识清楚，对答切题，查体 合作。全身皮肤及巩膜无 ，未见皮疹、皮下 点及瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表 淋 未触及肿大，四肢冰凉。头颅无畸形、外伤及疤痕。双眼睑无浮肿，球结膜无充血水 肿，无眼突，眼球无凝视，双侧瞳孔等圆等大直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外 耳道无异常 物，乳突无压痛。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀， 咽无充血，口腔无溃疡，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未 触及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸规则，无三凹征；双侧语颤对称无增强或减弱；两肺叩诊 呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性 ；心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤 及心包摩擦感；心界叩诊无扩大；心率100 次/分， ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 无水冲脉、枪击音及毛细 搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹 肌软，全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；腹叩诊鼓音，肝、肾区无叩痛， 移动性浊音 ；肠 活跃约8-10 次/分，未闻及气过水音及 杂音。 及 未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），关节无红肿， 活动无受限，双下肢无浮肿。足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺 激征 。 辅 助 检 查 9 12 2013-02-28 本院心电图：窦性心动过速；血常规：WBC10.22 ×10 /L，RBC1.72×10 /L， HGB63g/L；肾功能：BUN9.87mmol/L，Cr49umol/L；随机血糖：8.4mmol/L；电解质、心肌标 志物、CRP 等未见明显异常。 初步 ：