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附件1
仅销售预包装食品经营者备案信息采集表
(模板)
办理备案日期: 年 月 日
申请人姓名及联系方式
代理人姓名及联系方式
食品经营者名称
统一社会信用代码
法定代表人(负责人)
联系人
联系电话
经营场所地址
外设仓库
£有:
□冷 库:(填写名称及地址)
□非冷库:(填写名称及地址)
£无
经营种类
1.是否含冷藏冷冻食品:□是 □否
2.是否含特殊食品:
□是:
□保健食品 □婴幼儿配方乳粉
□特殊医学用途配方食品(特定全营养配方食品除外)
□其他婴幼儿配方食品
□否
3.是否含普通食品 □是 □否
4.是否含食盐批发 £是 □否
销售方式
£批发 £零售
网络经营情况
□是:
□自建网站:(填写网址)
□通过第三方平台销售:(填写平台名称)
□否
使用自动售货设备情况
□是,自动售货设备摆放地址:
□否
连锁经营情况
□是,企业总部名称、统一社会信用代码、地址及联系方式:
□否
受理部门(盖章):
受理人(签字):
备案编号:
备案时间:
填表说明
1.申请人应当知晓相关的法律法规,仅销售预包装食品经营者备案依据、开展经营活动的法定条件,以及享有的权利和应承担的义务。
2.申请人提交申请时应当已具备《食品安全法》等法律法规规定的食品经营条件。未达到相应条件前,不得从事食品经营活动。
3.申请人所填报内容均应真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
4.委托他人办理备案申请的,还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。
5.使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)填写,字迹工整。
6.首次备案无需填写备案编号。
7.食品经营者名称应当与营业执照标注的名称一致。
8.统一社会信用代码应当与营业执照标注的统一社会信用代码一致。
9.经营场所要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号。
10.申请人应当根据实际情况,在申请表的□中打√。
11.食品经营者如有外设仓库,需逐一填写外设仓库的名称及地址。
12.食品经营者备案信息发生变化的,应当自发生变化之日起15个工作日内向市场监管部门办理备案变更。
13.食品经营者终止食品经营活动的,应当自经营活动终止之日起15个工作日内向市场监管部门办理备案注销。
14.该表一式三份,申请人、受理部门、负责日常监督检查的市场监管部门各留存一份,不再发放任何纸质证明文件。
15.该表可向市场监管部门获取。
附件2
仅销售预包装食品经营者备案信息变更表
(模板)
办理变更日期: 年 月 日 备案编号:
申请人姓名及联系方式
代理人姓名及联系方式
食品经营者名称
统一社会信用代码
法定代表人(负责人)
联系人
联系电话
经营场所地址
变更后信息
□外设仓库
□有:
□冷 库:(填写名称及地址)
□非冷库:(填写名称及地址)
□无
□经营种类
1.是否含冷藏冷冻食品:□是 □否
2.是否含特殊食品:
□是:
□保健食品 □婴幼儿配方乳粉
□特殊医学用途配方食品(特定全营养配方食品除外)
□其他婴幼儿配方食品
□否
3.是否含普通食品 □是 □否
4.是否含食盐批发 £是 □否
□销售方式
□批发 □零售
□网络经营情况
□是:
□自建网站:(填写网址)
□通过第三方平台销售:(填写平台名称)
□否
□使用自动售货设备情况
□是,自动售货
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