政府购买服务申请表.doc

附件1 市区政府购买居家社区养老服务申请表 镇（街道） 社区（村） 申请人姓名 性 别 年 龄 身份证号 联系电话 户籍地址 现居住地址 联系人姓名 与申请人关系 联系电话 代理申请人 与申请人关系 联系电话 居住方式：独居□ 与子女同住□ 其他： 本人自愿申请居家养老服务，申请信息属实，并提供如下申请材料： 居民户口簿原件及复印件 身份证原件及复印件 《城乡居民最低生活保障救助证》 失独家庭相关证明材料 《农村五保供养证》 重点优抚对象相关证件 其他材料，包括： 申请人签名 年 月 日 代理申请人签名 年 月 日 社区（村）初审意见 受理日期： 公示日期： 公示结果：无异议□ 有异议□ 内容： 初审意见：符合条件□ 不符合条件□ 理由： 经办人： 村（居）委会（盖章） 年 月 日 镇（街道）审核意见 审核意见：符合条件□ 不符合条件□ 理由： 审核人： 镇（街道）（盖章） 年 月 日 身体状况评估意见 失能程度：□能力完好 □轻度失能 □中度失能 □重度失能 评估人： 评估单位（盖章） 年 月 日 区民政局审批意见 同意按照 老人每月 元标准购买居家养老服务。 审核人： 单位（盖章） 年 月 日