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高处安全作业证范本 1、作业情况(由申请人负责填写项目内容，作业人员签名确认) 申请人签名 作业时间 年 月 日至 月 日 任务 作业区域 作业负责人签名 日期 监护人签名 日期 作业人员签名： 是否同时需要其他工作安全作业证： 是否存在交叉作业 是【 】 否【 】 是否需要上下工序进行安全确认 是【 】 否【 】 2、预防（或安全）措施(由作业负责人填写) 是 否 不适用 雨天高处作业是否有防滑、防湿措施 【 】 【 】 【 】 夜间高处作业时照明是否充足 【 】 【 】 【 】 带电高处作业是否有防漏电措施 【 】 【 】 【 】 洞、坑、井旁高处作业是否有防护栏 【 】 【 】 【 】 安全带是否符合高挂低用 【 】 【 】 【 】 上下垂直交叉作业是否有安全防护措施 【 】 【 】 【 】 作业处距高压电线距离是否达2.5 米以上 【 】 【 】 【 】 使用梯子是否坚固平稳或有人搀扶 【 】 【 】 【 】 作业下方的转动（或搅拌）部位是否已有防护网（盖） 【 】 【 】 【 】 其它预防（或安全）措施 3、个人防护器材(在需要的部分打勾) (由作业负责人填写) 手套[ ] 劳保鞋[ ] 安全帽[ ] 安全带[ ] 设置安全网[ ] 其它需要的防护器材 4、审批：以上预防措施已查实，批准进行工作。 审批人签字：车间领导 工段长 日期 其他部门批准(如需要)审批人：部门负责人签字 日期 上、下工序负责人签字 日期 交叉作业双方负责人签字 日期 1、结束(作业负责人填写)： 登高作业于 年 月 日 时完成，现场异物已清走，没有遗留任何安全隐患。 作业负责人签字 监护人签字 日期 申请时,填写一式2 份,工作结束后作业组、部门各保存一份。