病历书写规范年.pptxVIP

病历书写基本规范与技巧;病历书写意义;病历书写基本要求;病历书写基本要求;病历书写基本要求;修改病历; 日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。;住 院 病 历 书 写 内 容 及 要 求 ;首次入院记录;首次入院记录;书写注???事项;主诉;现病史;现 病 史;现 病 史;相 关 病 史 ;相 关 病 史;体 格 检 查 ;辅 助 检 查 ;辅助检查(入院前的相关检查);初 步 诊 断（位于中线偏右侧书写）;技巧;再次或多次入院记录 (相关病史);不足24小时出入院 记录;病 程 记 录 ;首 次 病 程 记 录 ;日 常 病 程 记 录 ;日常记录书写要求; 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。 术前病程记录中，应有手术者术前查