定点医疗机构申请书.pdfVIP

城镇基本医疗保险 城镇基本医疗保险 定点零售药店申请书 定点零售药店申请书 申请单位 申请单位 申请时间 申请时间 咸阳市人力资源和社会保障局统一印制 咸阳市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明 填 写 说 明 一、本表用黑笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 一、本表用黑笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 “基本医疗保险管理部门”一栏是指零售药店内部设立或指定负责城镇基本医 二、 “基本医疗保险管理部门”一栏是指零售药店内部设立或指定负责城镇基本医 疗保险定点服务管理的部门。 疗保险定点服务管理的部门。 三、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点零售药店资格的意向。 三、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点零售药店资格的意向。 四、最后一栏由所属地及市人力资源和社会保障行政部门负责填写。 四、最后一栏由所属地及市人力资源和社会保障行政部门负责填写。 五、零售药店向所属地人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材 五、零售药店向所属地人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材 料： 料： 1、定点资格申请报告； 1、定点资格申请报告； 2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本原件及复印件，《药品经营质量管理 2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本原件及复印件，《药品经营质量管理 规范认证证书》（GSP 证书）原件及复印件； 规范认证证书》（GSP 证书）原件及复印件； 3、零售药店概况，零售药店所处地理方位图、平面布局图及药店营业用房房产证 3、零售药店概况，零售药店所处地理方位图、平面布局图及药店营业用房房产证 复印件或非自有房屋租期 3 年以上 （自提交申请材料之日起算，房屋租赁协议剩余有效 复印件或非自有房屋租期 3 年以上 （自提交申请材料之日起算，房屋租赁协议剩余有效 期不少于 3 年）租赁合同原件及复印件； 期不少于 3 年）租赁合同原件及复印件； 4、零售药店从业人员花名册（包括：姓名、性别、年龄、学历、工作单位、岗位 4、零售药店从业人员花名册（包括：姓名、性别、年龄、学历、工作单位、岗位 职务、职称等），劳动合同和全员按规定参加社会保险缴费凭证、法定代表人或负责人 职务、职称等），劳动合同和全员按规定参加社会保险缴费凭证、法定代表人或负责人 的身份证复印件； 的身份证复印件； 5、员工上岗证、近半年内的体检健康证明原件及复印件，执业药师、药师的资格 5、员工上岗证、近半年内的体检健康证明原件及复印件，执业药师、药师的资格 证、注册证原件及复印件； 证、注册证原件及复印件； 6、药品经营品种、价格清单及上一年度业务收支情况，上年度药品收入情况的税 6、药品经营品种、价格清单及上一年度业务收支情况，上年度药品收入情况的税 务单据证明； 务单据证明； 7、计算机设备及网络设备清单； 7、计算机设备及网络设备清单； 8、药监、物价部门监督检查合格证明； 8、药监、物价部门监督检查合格证明； 9、零售药店管理规章制度目录及文本； 9、零售药店管理规章制度目录及文本； 10、医保服务承诺书等。 10、医保服务承诺书等。