记小时出入量护理文书书写规范PPT课件.pptx

记24小时出入量;;;记出入量的方法;记录要求;排泄物含水量的计算方法： 一般成形大便含水量占其总重量的70%。 稀水样便含水量占其总重量的90%。 ;具体要求;三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求;纪录方法;适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量;;;概述;护理文书书写;护理文书的重要性及法律意义;护理文书的重要性及法律意义;护理文书书写的基本原则;临床护理文书管理的基本原则;护理文书书写的基本要求;护理文书书写的基本要求;护理文书书写的基本要求;护理文书分类;一、体温单;体温单;体温单;体温单;体温单;体温单;体温曲线绘制;体温曲线绘制;脉搏、心率曲线绘制;呼吸曲线绘制;▲体温单绘制时常出现的问题： 1 、眉栏缺项、填写错误、年龄用代号表示。 2 、描记栏：数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。 3 、心脉不一，体温绘制不体现。 4 、底栏：缺项、填写错误，不规范。 5、发热病人加测体温次数不符合要求。 6、? 入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的不一致。;医嘱执行记录;;;;医嘱执行记录书写要求;▲医嘱单书写时常出现的问题： 1、 眉栏缺项。 2 、未做到谁执行，谁签字。 3、 医嘱签字时间与实际执行时间不相符。 4 、医嘱执行时间与开出时间无时间差。 5 、无注册护士签字，签字与注册证名字不一致。 6 、 执行有问题的医嘱。 7 、签字不易辩认。;二、首次护理评估单;应当在患者入院后4小时内完成 住院患者均应建立; 二、住院患者首次护理评估 ;;凡是评估为被迫体??的，需描述具体的被迫体 位，如：端坐位、侧卧位等； 其他：以上项目以外的体位填写在其他栏内。 ;二、住院患者首次护理评估;二、住院患者首次护理评估;二、住院患者首次护理评估;二、住院患者首次护理评估;二、住院患者首次护理评估;二、住院患者首次护理评估;二、住院患者首次护理评估;三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——适用范围;三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——整体要求;三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——整体要求;危重患者护理单记录要求：;(3)记录内容：护理过程的客观记录;一般患者记录要求;护理记录单书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明;三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明;三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明;▲护理病历及护理记录单书写时常出现的问题： 1、眉栏填写缺项、错误、不规范。 2、病情记录内容繁琐，重复。 3、病情记录内容前后矛盾。 4、病情记录针对性不强，不能反映病情变化。 5、病情记录模仿摘抄上班记录，无实际观 察内容。 6、时间、内容不统一（与手术、麻醉） 7、医师、护士记录不统一 8、出入量不准确或计算有误。 ; 9、病情记录中记录主观判断结果。 10、病情记录与医嘱执行时间前后矛盾。 11、病情记录中时间不真实。 12、药品名称书写不规范。 13、危重病人的监护记录过于简单。 14、未注册护士单独书写的护理记录单没有带教老师签字。 15、字迹潦草不易辨认，有的通篇没有标点符号。 16、采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察) ;▲出现下列情况之一者须重新书写护理记录单 1 、 一页内出现错别字或修改达三处以上（含三处）。 2 、有明显涂改者（如刀刮、粘贴等）,伪造签名或代签名者。 3 、 应用纯蓝墨水或圆珠笔等不符合要求的笔书写