预包装备案申请表.docxVIP

仅销售预包装食品经营者备案信息采集表 办理备案日期： 年 月 日 申请人姓名及联系方式 代理人姓名及联系方式 食品经营者名称 统一社会信用代码 法定代表人（负责人） 联系人 联系电话 经营场所地址 外设仓库 □有： □冷 库：（填写名称及地址） □非冷库：（填写名称及地址） □无 经营种类 1.是否含冷藏冷冻食品：□是 □否 2.是否含特殊食品： □是： □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外） □其他婴幼儿配方食品 □否 销售方式 □批发 □零售 网络经营情况 □是： □自建网站：（填写网址） □通过第三方平台销售：（填写平台名称） □否 使用自动售货设备情况 □是，自动售货设备摆放地址：