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血糖检查结果 HbA1c：10.5% 血糖图谱 第一天 其他辅助检查结果 血常规：白细胞 4.80× 109/L，中性细胞比率 54.90 %，血红蛋白 161.00 g/L 尿常规：糖 2+ ，酮体 － ，潜血 － ，蛋白 + ，红细胞 无 /ul，白细胞 2 /ul 尿微量白蛋白：425mg/L （0-20) 尿白蛋白/尿肌酐：50.35mg/mmol（0-2.5） 血脂： 血清总胆固醇 6.67 mmol/L，甘油三酯 2.34 mmol/L，低密度胆固醇 3.75 mmol/L 肾功能： 尿素 5.20 mmol/L，肌酐 56 umol/L，尿酸 210 umol/L，尿素氮/肌酐 93 肝功能：谷丙转氨酶 24 U/L，谷草转氨酶 12 U/L，谷氨酰转肽酶 14 U/L，乳酸脱氢酶 144 u/l 空腹 餐后半小时 餐后1小时 餐后2小时 餐后3小时 胰岛素 7.8 8.3 10.4 25.2 16.8 C肽 1.08 1.20 1.18 2.01 1.83 其他辅助检查结果 心电图：大致正常心电图。 腹部超声：未见明显异常。 双侧颈动脉：双侧颈动脉硬化，未见明显斑块形成。 眼底检查：双侧眼底动脉硬化，可见微血管瘤。 神经病变筛查：压力觉减退，温度觉减退，针刺痛觉减退，震动觉（-），踝反射（-）。 入院诊断 1. 2型糖尿病 2. 糖尿病肾病Ⅲ期 3. 糖尿病视网膜病变Ⅰ期 4. 糖尿病周围神经病变 5. 高血压病（2级 极高危） 6. 高脂血症 初步治疗方案 1. 降压：缬沙坦氢氯噻嗪 160mg qd，硝苯地平控释片30mg qd。 2. 降脂：阿托伐他汀钙片 20mg qn 3. 抗氧化：普罗布考 0.5g bid ；硫辛酸0.3 入液 静滴 qd。 3. 营养神经：甲钴胺500ug tid 口服 4. 改善微循环：前列地尔 10ug iv qd 5. 降糖方案的选择？ 病例特点 中年患者，体重偏胖，糖尿病病史8年。 有高血压病史、糖尿病家族史。 胰岛素分泌严重不足伴有高峰延迟 合并糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等并发症。 长期血糖控制不佳，以餐后高血糖为特点。 依从性较差，血糖波动明显。 胰岛素常规治疗路径 2017年版 2013年版 在胰岛素治疗方案选择时需要考虑哪些因素？ Diabetes Care, 2017, 40 (Suppl 1): S1-S135. 胰岛素起始及 调整考虑因素 患者 意愿 疗效、安全性 花费 患者 意愿 花费 疗效、安全性 2017年ADA指南强调： “以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择,考虑因素包括疗效、低血糖风险、对体重的影响、潜在副作用、花费、患者意愿” “A patient-centered approach should be used to guide the choice of pharmacologic agents. Considerations include efficacy, hypoglycemia risk, impact on weight, potential side effects, cost, and patient preferences” Meta分析：预混胰岛素vs.基础-餐时胰岛素HbA1c降幅相当 Giugliano D, et al. Endocrine.?2016 Mar;51(3):417-28. 研究数量 ES(95% CI) 总体 预混胰岛素更优 HbA1c（%） 方案对比 预混BID vs.基础+2针餐时 n=1 0 1 .25 .75 .5 -.25 -1 -.5 -.75 预混BID vs.基础+3针餐时 n=2 预混TID vs.基础+3针餐时 n=4 进阶 （如1-2-3） n=6 基础-餐时胰岛素更优 -0.22(-0.42,0.02) 0.34 (0.10,0.58) 0.03(-0.11,0.17) 0.11(-0.09,0.30) 0.09(-0.03,0.21) 预混方案：低比例或中比例预混胰岛素类似物 Giugliano D, et al. Endocrine.?2016 Mar;51(3):417-28. 研究 WMD(95%CI) % 权重 总体 注：随机效应模型的权重 预混胰岛素更优 基础-餐时胰岛素更优 低血糖（事件/患者/年） 基础-餐时胰岛素更优 预混方案：低比例预混胰岛素类似物或中比例预混胰岛素类似物每日1-3针，基础-餐时方案：1针基础胰岛素+1-3针餐时胰岛素注射 Meta分析：预混胰岛素vs.基础-餐时胰岛素低血糖风险相似 亚洲T2DM患者起始预混胰岛素治疗疗效优于基础胰岛