爬（提、顶）模爬（提、顶）升前检查验收表（含续表）GDAQ2090209.xlsVIP

第2页 第1页 爬（提、顶）模爬（提、顶）升前检查验收表 001 工程名称 施工单位 项目负责人 专业分包单位 施工执行 标准及编号 验收部位 安装日期 年 月 日 序号 检查项目 检查内容与要求 检查结果 资料部分 应编制专项方案，并经专家论证，审批手续完备 特种作业人员持资格证书上岗 有方案交底、安全技术交底和安全操作规程 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 上构架支撑爬（提、顶）升前 模板与墙面对拉螺杆连接全部解除 模板后退距离与施工图中说明一致 施工层锚固位置处混凝土强度不小于C15 定位点锚固螺栓拧紧力矩大于100N·m 同一顶升机位架体2层锚固件垂直/水平偏差不大于±3mm +2层～-2层各层平台上人员到位，通信设施联系通畅 顶升轨迹上无伸出墙面外的障碍物 上构件支撑悬挂点锚固螺栓已拆除 液压系统各部件和控制柜状况良好 爬模各层平台与混凝土之间的搭接全部断开 模架顶升无杂物与闲杂人员 垂直立面与架体下方筒内、外框作业面设置警戒区，不允许其他人员作业与通行 大平台上防雷用铜线或钢筋已拆除 下构件支撑回提前 上构件支撑悬挂点锚固螺栓拧紧到位 下构件支撑悬挂点锚固螺栓已拆除 下平台防护封闭严实 其他 验收结论 验收日期： 参加验收人员 监理单位 专项方案编制人（签名）： 专业监理工程师（签名）： 项目技术负责人（签名）： 总监理工程师（签名）： 项目负责人（签名）： 专职安全员（签名）： 企业技术负责人或授权委派的专业技术人员（签名）： （项目章） 注：1.危大工程应由企业技术负责人或授权委派的专业技术人员进行验收。 2.危大工程必须由总监理工程师参与验收及签名。 XXX大厦主体工程 XXXXX有限公司 XXX 爬（顶、提）模爬（顶、提）升前检查验收表（续表） XXXXXXXXXX XXXXXXX 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 8.00 9.00 10.00 11.00 12.00 13.00