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事故调查分析报告
保存期限：永久
编号： 字第 号
年 月 日
1、事故单位 事故班组
2、事故性质
3、事故起止时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
4、事故发生时气象条件及自然灾害
5、国家标准、规范
6、设备制造厂家及投运时间
7、设备修复（更新）时间
8、直接经济损失
9、设备损坏情况
10、事故前工况
11、事故经过（发生、扩大、处理情况）
12、事故原因分析
13、事故暴露的问题及有关评价
14、对相关方的影响
15、事故责任划分及处理情况
16、消除事故影响措施、整改措施及计划
17、有关附件（包括图纸资料、原始记录、事故影像资料等）
18、事故调查小组成员
姓名
单位
职务
备注
19、事故调查分析报告审批意见
安全生产委员会讨论日期： 年 月 日
审批意见：
组织签字确认：
年 月 日
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