护士注销申请表.docxVIP

附件 1： 《护士执业证书》注销注册申请表 姓名 性别 出生年 月 民 族 注销 时间 话 联系电 工作单位执业证书编号 执业证书注册日期 中断护理执业活动超过 3 年 □ 注 注册有效期届满未延续注册 受吊销《护士执业证书》处罚 □ □ 销注 护士死亡或者丧失民事行为能力 □ 册原 因 执业机构法人(负责人)签名： 公 章 年 月 日 注 册机 负责人： 公 章 关意 年 月 日 见 页脚内容1 附件 1： 申请需提供的材料： 1《. 护士注销注册申请表》一式 2 份； 《护士2执. 业证书》原件及复印件； 注销注3册. 需要的相关证明材料。 页脚内容2