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优秀实习基地 申报表 实 习 基 地 名 称 ： 实习基地负责人： 实 习 单 位 ： 所 属 学 院 ： 填表日期： 年 月 日 - 1 - 实习基地名称 实习基地地址 实习单位 所属学院 基地签约时间 实习面向专业 和年限 实习基地负责人 联系电话 实习基地联系人 联系电话 实习基地基本概况 （请附实习基地协议书复印件） 实习基地实习教学条件 - 2 - 姓 名 技术职务 学历/学位 年龄 承担实习课程 实 习 指 导 教 师 近 （ 两 专 年 业 2011 、 接 年 级 收 、 实 人 数 习 、 学 实 习 2012 生 课 情 程 ） 况 实习基地建设与实习教学组织、管理、指导情况 实习教学工作所采取的改革措施与成效 - 3 - 实习教学效果与质量 学 院 推 荐 意 见 - 4 - 院长（签名）： 年 月 日 教 务 处 审 定 意 见 负责人（签名）： 年 月 日 专 家 组 评 审 意 见 组 长（签字）： 年 月 日 - 5 -