工伤职工康复器具配置审批表.docxVIP

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  • 2022-07-19 发布于山东
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工伤职工康复器具配置审批表 姓名: 性别 : 年龄: 伤害程度(重、轻) 所在单位 单位编码 单位 经办 人 联系电话 发生工伤时间 定点医院 工伤受理编号 康复器具 计划配置 名称(型号) 生产厂 家 估计费用 实际配置 名称(型号) 生产厂 家 日期 定点医院意见 (证明)(章) 年 月 日 单位意见 (章) 年 月 日 社保机构审核意见 (章) 年 月 日

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