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型糖尿病中西医结合诊疗会计学糖尿病的药物治疗第1页/共24页第2页/共24页2型糖尿病新的治疗观 1、尽早治疗 2、联合治疗第3页/共24页1、尽早治疗 如患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标。在这种情况下，应及时采用药物治疗。 当前一级方案治疗效差时，应尽早启用下一级方案。 2型糖尿病实用目标与治疗（第三版） 亚洲—太平洋地区2型糖尿病政策组 100806040200OGTT时胰岛素平均水平(mU/l)胰岛素磺脲类二甲双胍格列酮类运动饮食病人教育空腹血糖 (mg/dl)80 120 160 200第4页/共24页胰岛素分泌曲线和2型糖尿病的理性治疗Matthaei S, et al. Endocr Rev 2000,1:585第5页/共24页2型糖尿病的治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗非药物治疗血糖控制不满意超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂口服单药治疗血糖控制不满意血糖控制不满意以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+ α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*口服药间联合治疗第6页/共24页2型糖尿病的治疗程序（续）磺脲类或格列奈类+ α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*以上两种药物之间的联合口服药联合治疗血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+ α-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合胰岛素补充治疗血糖控制不满意多次胰岛素***胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；**肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；***如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂目前应用较多的五大类降糖药第7页/共24页胰岛素分泌刺激剂双胍类糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素增敏剂磺脲类主要作用和缺点第8页/共24页主要作用＊主要兴奋?细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。＊兼有胰外作用，提高胰岛素敏感性。主要缺点＊低血糖、肝、肾毒性＊促使胰岛素抵抗者?细胞功能衰竭＊餐时服用，顺从性差＊长期服用可失效＊与多种药物有相互作用第9页/共24页常用磺脲类药物药名剂量范围半衰期格列苯脲2.5-20mg5h格列吡嗪2.5-20mg4h格列齐特80-320mg12h格列喹酮60-180mg4h格列波脲12.5-75mg8h格列美脲4-12mg12h第10页/共24页苯甲酸的衍生物（诺和龙）主要作用＊主要兴奋?细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。＊作用快、短暂——餐时血糖调节剂＊肝脏代谢95%，有效剂量小，有肾脏保护作用主要缺点＊依从性受到多次服用的影响＊于多种药物有相互作用＊可引起低血糖诺和龙0.5-4.0mg每餐前15分钟服用第11页/共24页双胍类（二甲双胍）主要作用* 提高胰岛素敏感（抑制肝糖过多输出）* 抑制肠葡萄糖吸收* 不刺激?细胞分泌胰岛素重要缺点乳酸性酸中毒、肾损害禁用、老年人慎用消化道副作用与多种药物有相互作用依从性差（44%治疗一年后中断）二甲双胍 250-750mg /次 餐后即服a-糖苷酶抑制剂（拜唐萍）第12页/共24页主要作用*抑制小肠a-糖苷酶活性*延缓葡萄糖吸收*降低餐后高血糖*不兴奋胰岛素分泌主要缺点*常有消化道副作用*与食物同服，顺从性差（51%一年后中断）拜唐萍 25-100mg /次 同第一口食物嚼服胰岛素增敏剂第13页/共24页主要作用结合过氧化物酶体增殖活化物受体γ（PPAR γ)，使之活化，进而增加多种蛋白质合成，这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用，并能促进脂代谢。通过增加葡萄糖转运GLUT-4的作用，提高细胞对葡萄糖的摄取，降低血糖。主要缺点罕见的肝功损害有加重水肿、心衰的可能低血糖胰岛素第14页/共24页主要作用* 直接降低血糖* 解除高血糖毒性而改善?细胞功能和胰岛素抵抗* 不兴奋内源性胰岛素释放主要缺点* 低血糖* 对胰岛素抵抗为主者作用差* 顺应性差第15页/共24页基础和进餐时的胰岛素分泌模式早餐午餐晚餐75胰岛素(mu/L)50餐时胰岛素分泌25基础胰岛素0108血糖(mmol/L)餐后血糖6基础血糖0789101112123456789A.M.P.M.时 间第16页/共24页 糖尿病的治疗—胰岛素正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖