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危险因素 呼吸道和全身防御机能受损 呼吸机管道污染 口咽部定植菌的误吸 胃十二指肠定植菌逆行和移位 吸入带菌的气溶胶 细菌生物被膜 抗生素的广泛、不合理应用 医务人员的手 其他 呼吸道防御机制受损 人工气道的建立，直接损伤咽喉部，且跨越了咽喉部这一重要的屏障，使气道的自然防御功能破坏，削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制，使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害,外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染 经鼻气管插管：经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎，增加下呼吸道感染机会 呼吸道防御机制受损 使用机械通气的患者由于人工气道的建立，上呼吸道丧失了加温、加湿和细菌过滤的功能，使气管和支气管纤毛功能受损，容易造成气道脱水，使黏膜干燥，排痰不畅，增加了肺部感染机率 肺泡表面活性物质遭到破坏，肺顺应性下降，从而引起或加重缺氧、炎症 呼吸道防御机制受损 吸入的气体湿化不足，将导致气管支气管黏膜水分的过度丧失，痰液变稠，严重时可因痰栓导致呼吸道阻塞、肺不张等并发症 湿化过量，将导致痰液过度稀释，使吸痰次数增加，从而增加呼吸道黏膜损伤的机会，有可能导致肺部感染率的增加 肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高 全身防御机制受损 患者本身抵抗力下降：在各种严重疾病和创伤时可使患者全身的防御功能降低和受损,则局部气道的防御功能也必将受到影响,易致VAP的发生和发展 慢性阻塞性肺部疾病或老年患者因肺泡弹性降低，支气管纤毛运动减弱，气道纤毛清除分泌物的功能下降，有效咳嗽能力减弱，肺部感染的发生率增加 全身防御机制受损 颅脑外伤及心肺复苏术后患者多为昏迷并长期卧床，呼吸道分泌物排出受阻，加之水电解质紊乱、营养失调、皮质激素应用等均可诱发肺部感染 颅脑创伤术后，机体免疫力下降，早期因病情需要及防止脑水肿的发生需要禁食及控制液体的出入量，加上高热脱水，消耗体内大量热量，营养供给不足，急性期可出现负氮平衡，加速机体衰弱，易引起感染 呼吸机管道污染 呼吸机管道污染来源于机械通气患者呼吸道定植菌的逆行扩散 随呼吸进入人工气道的微生物容易在管道中因冷凝液而产生聚集。当冷凝液反流，可形成气溶胶直接进入终末细支气管和肺泡造成呼吸道定植菌的逆行扩散，导致VAP的发生 口咽部定植菌的误吸 气管插管后，上气道分泌物沿着气管插管外壁气囊上方形成黏液糊，少量的黏液糊不断通过气囊和气管壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织，这些“ 黏液糊”是细菌生长繁殖的良好温床，这些分泌物经气囊旁侧流入肺部是引起呼吸机肺炎发生的重要来源，从而导致VAP 口咽部定居的细菌是VAP最主要的感染源 胃十二指肠定植菌逆行与移位 VAP患者胃腔成为G- 杆菌特别是肠杆菌科细菌的定植场所，胃腔内肠杆菌科细菌常逆向定植于口咽部，根据病原菌的表型分析表明，VAP患者中存在胃—肺的感染途径，且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP 的重要发生机制 胃十二指肠定植菌逆行与移位 VAP 的发生同时与制酸剂的使用有关 为预防ICU患者出现应激性溃疡出血，通常预防性的使用H2 受体阻断剂或抗酸剂，使胃液碱化，消除了酸性胃液的杀菌作用，增加了胃内G- 定植的危险性，使细菌通过胃肠蠕动，增加口咽部细菌的定植，进而可以进入下呼吸道引起感染 胃十二指肠定植菌逆行与移位 胃被认为是导致医院内肺炎发生的致病菌的重要储藏所 危重病人往往需要留置胃管行肠内营养，减弱了食管下端括约肌功能和吞咽等保护性反射，增加胃食管返流和误吸的发生机会 平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸的最危险的因素 吸入带菌的气溶胶 吸入带菌气溶胶是VAP 的另一发病因素，医院环境致病菌多，浓度高，尤其是医护人员的手和衣服 医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施，如：吸氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及传播途径。呼吸机管道细菌污染定植作为VAP 的一个重要因素而受到人们的关注 细菌生物被膜(BF) 形成 气管导管表面的细菌生物被膜大多来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体的直接接种 机械通气患者气管导管内的气体和液体流动,吸痰时吸痰管机械碰撞可导致BF 移动,堆积或脱落,易使这种含有大量细菌的BF 碎片脱落进入下呼吸道 这些BF中的细菌可间隙性向气管内释放,成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一 抗生素的广泛、不合理应用 抗生素的广泛、不合理应用致菌群失调，耐药菌株增加，降低了患者的抵抗力，抗酸剂的使用增加了细菌定植 预防抗菌药物耐药的12项措施 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 9 严格掌握万古霉素应用指证 1 接种疫苗 2 拔除导管 6 专家会诊 7 治疗感染，而非污染