典型案例5-13.26广铁株洲北站漏交调度命令耽误列车事故.pptxVIP

株洲北站“3.26”漏交调度命令耽误列车事故;;;车站调度作业情况：;株洲北站Ⅲ场作业情况：;大浦街;;1.信号员基本规章不执行。3月26日16时14分，车站值班员打印136230号调度命令交付信号员后，信号员虽然在调度命令上进行了签字，但违反普铁《技规》第231条“由车站交付的调度命令，车站值班员可使用调度命令无线传送系统或按规定使用语音记录装置良好的列车无线调度通信设备向司机转达”和《株洲北站调度命令管理办法》（株北技〔2016〕15号）“当日须立即执行的调度命令应及时送交（转达）”???规定，在33055次本务机挂车后未向司机交付命令，造成该调度命令漏交，是造成此次事故的主要原因。;2.联防互控流于形式。车站值班员在与邻站办理33055次列车预告及向信号员发布开放信号命令前，均未按规定与信号员核对确认加开列车的136230号调度命令是否交付司机，是造成此次事故的重要原因。; 1.信号楼调度命令管理失控。下行一车间日常对调度命令管理的检查主要停留在查记录方面，缺乏对调度命令执行过程的追踪验证，对信号楼是否按规定将调度命令交付司机的环节缺乏检查力度，造成调度命令交付环节管理的不断弱化，致使现场信号楼对调度命令交付处于混乱状态，导致失控，最终发生事故。; 2.专项活动开展没有起作用。前期调度命令专项检查活动中，下行一车间仅针对调度命令的打印、传达、交接、保存等环节开展了专项检查，发现的4件问题也均为相关人员未在打印的调度命令上签字的问题，而未发现更为重要的调度命令执行和转交过程中存在的严重安全隐患，充分暴露出车间在此次调度命令专项检查活动中走过场、走形式。; 3.安全风险分析防控不到位。下行一车间管理人员长期以来对临时加开列车的调度命令较为忽视，主观上将调度命令分为三六九等，对加开列车的调度命令主观上认为没有限速、变更进路等调度命令重要，对现场安全影响不大，对调度命令的严肃性认识不够，久而久之便弱化了对此类调度命令的管理，更没有针对此类安全风险开展分析研判及制定有效的防范措施，造成安全风险长期存在于现场。; 1. 调度命令管理制度漏项。车站调度命令管理办法没有明确防止调度命令漏交的卡控措施，特别是针对一份命令内有多趟临时加开列车的，区分每一趟列车是否交付命令如何进行标识没有纳入管理办法予以明确，致使现场作业层标准不一，甚至缺乏，也不便于管理层对命令是否漏交进行对照检查，没有从源头上对漏交调度命令进行防控和把关。; 2.安全关键把控不到位。自2014年以来株北Ⅲ场接连发生了“9.10”由于制动员误认信号，造成调车挤岔脱轨及 “7.26”信号楼错误将17道X88169次到达电力机车当成3调机车放入无网区事故，均未引起车站的重视，车站没有针对株北Ⅲ场作业复杂、交叉作业量大的特点，切实采取有效措施，强化关键行车岗位的管理和提升作业标准化水平，更没有针对Ⅲ场信号楼日均执行27个调度命令的情况，制定有针对性的防控措施，造成关键岗位作业人员的关键作业标准依然不高的局面长期存在。; 3.调度命令的闭环管理不到位。车站虽通过专项整治活动加强了调度命令打印、接收、传达等环节的检查及把控，职能科室及车间均检查发现了上述环节的问题，但对调度命令交付司机环节缺乏检查、核对及跟踪，造成对现场调度命令是否按规定交付的追踪验证出现空挡，从交付把关、有效验证方面没有真正意义上对调度命令的闭环管理。; 4.安全敏感度不强。近期，车站职能科室接连检查发现了株北III场调度命令漏打印及株北I场跨班加开列车调度命令漏交接的问题，但因部分科室管理人员同样存在对加开列车一类调度命令不重视的思想，没有将此类安全隐患作为关键安全风险进行防控，仅仅是在会上布置要求车间加强检查，没有进行重点督导开展隐患整治，从而致使关键安全隐患整治工作严重滞后，最终导致安全事故的发生。;;;;;2.进一步强化职教培训及专业管理 ;;;