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PAGE PAGE 4 教学成果奖申报表 申 报 类 别 __________________________ 成 果 名 称 __________________________ 成果完成人 __________________________ 成果完成单位 __________________________ 申报学校名称 __________________________ 申 报 时 间 _______年 _____月 _____日 成果所属科类 __________________________ 申报等级建议 __________________________ 代 码 □□□□□□ 序 号 □□ 编 号 _____ 教育厅 制 一、成 果 简 介 成果曾 获奖励 情 况 获奖时间 获奖种类 获奖等级 奖金数额 （元） 授奖部门 成果起 止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 主题词 1.成果主要内容（不超过1000个汉字） 注：填写本表前，请先仔细阅读填报要求（见附件四），严格按要求规范、如实填写。 成果主要内容（续） 2.创新点（不超过400个汉字） 3.应用情况 二、主要完成人情况 第一完成人姓名 性 别 出生年月 年 月 最后学历 参加工作时间 年 月 教 龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地受何种 省部级及以上奖励 主 要 贡 献 本人签名： 年 月 日 注：若有其他主要完成人，均需按序填报此表，注明排序，原则上限填5人。 三、主要完成单位情况 第一完成单位名称 主管部门 联 系 人 联系电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮政编码 主 要 贡 献 单 位 盖 章 年 月 日 注：若有其他主要完成单位，均需按序填报此表，注明排序，原则上限填3个单位。第一主要完成单位应是学校或学校的相关部门。 四、审核、推荐意见 申报学校意见 学 校 审 核 意见 推荐学校教务部门负责人签字： 年 月 日 学校推荐意见 推荐学校负责人签字（单位公章）： 年 月 日 省 辖 市 教 育 局 意 见 审核意见 省辖市教育局责任处室负责人签字： 年 月 日 推荐意见 省辖市教育局局长签字（单位公章）： 年 月 日