北京亚太肝病诊疗技术联盟乐复能患者援助项目知情同意书.docxVIP

北京亚太肝病诊疗技术联盟乐复能患者援助项目知情同意书 为促进中国肝炎防治事业的发展，提高患者获得乐复能?治疗的可及性，为患者带来治愈肝炎的希望，北京亚太肝病诊 疗技术联盟与杰华生物技术（青岛）有限公司共同开展〃乐复能?患者援助项目〃，旨在减轻患者的经济负担，使更多低收 入患者获得支持，满足并鼓励患者对疾病抗争的物质与精神的需求。 项目申请条件： 医学标准.年龄18-65岁，性别不限；. HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者；.延续接受重组人细胞因子基因衍生蛋白注射液治疗；； .丙肝阴性；.自愿参与和签署知情同意书。 .已接受乐复能?治疗58支的患者。 *本品必须在有此类药物使用经验的医生指导下使用，具体内容请见产品说明书。 乐复能@患者援助项目终止条款（如有以下情况之一者，赠药自动停止）.经项目执行医院确认疾病进展或死亡；.使用乐复能@治疗期间出现严重不良反应，且由临床医师判定需要停止乐复能@治疗的患者；.患者或法定监护人/亲属要求停止应用乐复能@治疗; .不能按照项目要求定期随访的患者；.患者提供任何虚假的医学证明,或隐瞒其真实信息（包括医学信息等）；.患者将赠药出售或转赠其他人。 个人信息保密 对于您的个人信息及医学资料（“患者信息和资料”），我们将严格保密，不会用于任何商业用途，仅用于项目的管 理、执行和审计。患者信息和资料将由主办方或项目委托执行方保留，除卫生监管部门审查监督外