利用者基本情報.docxVIP

利用者基本情辍 |十画作成者氏名： 《基本情甄》 相^日 年月日（） 来所,蕊舌 8他（） 初回 再来（前/） 把握^路 1 .介^予防棣粉 2.本人力相^ 3.家族力相^ 4.非^当 5.新予防力移行 6. 彳系者 7.他（） 本人（D状近1 在宅■入院又^入所中（） 本人氏名 男?女 M - T - S年 月日生（）箴 住所 T E L ( ) FAX ( ) 日常生活 自立度 障害高龄者（7）日常生活自立度 自立?J1 - J2 - A 1 - A 2 - B 1 - B 2 - C 1 - C 2 熬知症高龄者（D日常生活自立度 自立? i ? na ■ nb ■ nia ■ nib ■ iv ■ m 熬定情辍 事棠对象?要支援1?要支援2?要介1篁1 ■（） 熬定期限：年 月日?年 月日（前回介^度） 障害等熬定 身障（） ^^ （） ?精神（）?14病（）?也（） 本人（D 住居璟境 自宅?借家?一尹建乙?集合住宅?自室（有隋?瓢）?住居改修（有?辗） 浴室（有?^ ）便所（洋式?和式） 段差冏题（有?辗）床材、状沆（） 照明0＞状况（）履物（D状;兄（） ^^状，兄 国民年金?厚生年金?障害年金?生活保官蔓?^60他（） 来所者（相^者） 统柄 家族情成 家族情成◎=本人、0 =女性、□=男性 ? ■=死亡、☆=牛一八一、）^ 主介^者仁「主」 副介^者忆「副」