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二、原因分析 1、事故的直接原因是:做为巡轨负责人和防护人的线路工徐进宝,在巡轨作业中,没有尽职尽责,没有非正常行车情况下的安全自保意识,作业中习惯性违章,盲目在线路轨枕头行走侵入限界,严重违反了路局《防止机车、车辆人身伤害安全措施》第17条“沿线路行走时,严禁走道心、轨枕头和侵入限界”的规定,对这起事故负有主要责任。 2、事故的间接原因是:北京工务机械段太原线路车间日常管理不到位,“安全第一”的思想树立不牢,对路局下发《防止机车、车辆人身伤害安全措施》学习贯彻不够,安全盯控不到位。太原线路车间二队的干部对上线作业人员作业区段的有关行车组织、反方向运行等情况不清,没有制定有针对性的非正常行车情况下作业人员的人身安全教育、提示、预想等防范措施,对上线作业人员的人身安全重视不够,班前安全预想和日常安全教育走过场。北京工务机械段对施工作业多的车间、班组和防护员的人身安全教育、培训流于形式,对这起事故负有重要的管理责任。 三、事故责任认定及处理 列北京工务机械段责任,中断安全成绩。 四、吸取的教训和警示教育 1、日常人身安全管理有漏洞。施工作业重行车安全,轻人身安全卡控,没有对施工前、施工中的各个人身安全细节、重点和难点进行认真分析,忽视了施工作业中可能出现的人身安全失控环节、隐患和漏洞,由于管理性违章,简化班前安全预想程序,导致职工习惯性违章问题屡禁不止。 2、职教部门日常没有把非正常情况下行车人身安全做为安全教育培训和考试的重点,导致巡轨作业的徐进宝只知面向下行来车方向巡检,没有注意反方向上行来车的意识;有关科室在日常的施工组织和安全措施制定缺少非正常情况下行车,确保人身安全的具体措施和方案。 案例3 现场作业无人防护 造成机车车辆人身伤害事故 一、问题概况 ___月___日凌晨2时,京包线张家口地区开始普降暴风雪。3时15分,列车调度员通知下花园站,80305次货物列车接3道待避晚点的2177次客车。3时21分下花园站车站值班员在准备3道接车进路时,发现13号道岔反位无表示,立即通知下花园信号工区值班人员进行处理。3时23分电务值班信号工席占胜到达集中楼检查判断现场雪冻故障造成反位无表示(定位正常),随即通知信号工韩玉华去现场处理故障。 3时27分80305次西八里站开过来,下花园车站值班员向列车调度员请求改为下行正线通过,获准后,列车于3时36分通过。列车通过后,信号工韩玉华在13号道岔查找故障。3时48分,西八里站2177次客车预告,值台信号工席占胜通知现场信号工韩玉华停止作业,但其仍违章作业,3时56分侵入限界,被下行通过的2177次客车刮撞后,摔倒在13号道岔外侧两线间7米处,造成头部致命伤及胸、腹部多处内伤,在送往医院的途中死亡。 二、原因分析 1、信号工韩玉华在降大雪恶劣天气情况下,上线处理故障时,人身安全自保意识差,精神不集中,在接到信号工席占胜有车开来停止作业的通知后,未按规定要求及时下道在安全地点避车,严重违反了路局“防止机车、车辆人身伤害安全措施”第22条、第35条“在正线岔区作业不论上下行来车,一律下道避车”,“天气不良或了望条件困难地段必须坚持多线避车”等有关规定,是造成这起事故的直接原因, 对这起事故负有主要责任。 2、信号工席占胜未认真履行人身安全互控职责。在接到车站13号道岔故障的通知后,没有及时通知值班干部和工区负责人,没有采取任何安全防护措施,盲目通知信号工韩玉华上线处理故障,违反了北京铁路局“防止机车、车辆人身伤害安全措施”第29条、85条关于“电务人员在线路上施工、检修、巡视作业时,必须设专人防护”、“遇有降雾、暴雨雪、扬沙等恶劣天气影响时,应停止线路上施工作业。必须作业时,应采取增设防护员等特殊安全防护措施,保证在来车前人员和机具按规定距离及时下道”之规定,对这起事故负有重要责任。 3、沙城电务车间和下花园信号工区风雪雾天非正常安全卡控管理有疏漏。对本次降大雪的非正常情况人身安全危险预想卡控不严、不细。沙城电务车间主要领导在接到电务段启动雪天应急预案的情况下,应立即按规定上岗到现场指挥,但只是用电话进行了布置,直到事故发生接到信息后,车间主任、书记才由家中赶到现场。沙城车间包保干部杨义刚,下花园信号工长张有成在接到电务段启动雪天应急预案和车间通知上岗后,未能有针对性的进行安全预想,只是按常规组织有关人员上线除雪和安排值班人员处理故障,对雪天处理故障潜在的人身安全危险没有采取具体的安全防范措施,对这起死亡事故负有直接的管理责任。 (9)更换钢轨或夹板要遵守的规定 禁止在同一地点将左右两股钢轨同时拆下。因为在电力牵引的正线上,牵引电流是通过钢轨流回变电所的,同时拆下两股钢轨,等于切断牵引电流的回路。 换轨前要在被换钢轨两端的左右轨节间各安设一条横向连接线,使流回牵
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