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会计学 1 内科学慢性肾衰竭第八版 第1页/共31页 CKD/CRF的患病率 美国成人CKD患病率10.9%，CRF患病率7.6%。 我国CKD患病率8-10%。 慢性肾衰竭在人类死亡原因中占第五位至第九位。 第2页/共31页 CKD/CRF的病因 CRF病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病等）。 发达国家：糖尿病、高血压。 发展中国家：原发性肾小球肾炎。 第3页/共31页 CRF进展的危险因素 病程进展有快有慢，有可逆也有不可逆。 CRF渐进的危险因素：血糖、血压、尿蛋白、低蛋白血症、吸烟等。 CRF急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病（肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病）复发或加重；血容量不足；肾脏缺血；严重高血压；肾毒性药物；尿路梗阻；严重感染；高钙血症；肝功能不全等。 第4页/共31页 CRF进展的发生机制 肾单位高滤过：高灌注、高滤过→系膜增生、微动脉瘤形成、内皮损伤、炎细胞浸润、系膜细胞凋亡→小球硬化。 肾单位高代谢：高代谢→小管耗氧增加→氧自由基增多→补体激活→小管-间质损伤。 细胞表型转化、细胞因子-生长因子的作用、细胞凋亡增多、醛固酮增多。 第5页/共31页 尿毒症症状的发生机制 尿毒症患者体液内约有200多种物质高于正常，可能具有尿毒症毒性的物质约有30余种，分为低分子、中分子、大分子。 体液因子的缺乏，如促红素、骨化三醇。 营养素缺乏。 第6页/共31页 临床表现 不同阶段，不同表现。早期症状缺如或症状轻微且无特异性，中期以后症状渐重，可危及生命。 第7页/共31页 临床表现 水、电解质代谢紊乱（常见） 1、代酸：轻中度肾衰（GFR＞25ml/min或血肌酐＜350μmol/L）→肾小管酸中毒（阴离子间隙正常）；重度肾衰→尿毒症性酸中毒。严重酸中毒可表现为纳差、呕吐、乏力、深大呼吸。 第8页/共31页 临床表现 水、电解质代谢紊乱（常见） 2、水钠代谢紊乱：主要是水钠潴留，有时也可为低血容量、低钠血症。 3、钾代谢紊乱：GFR下降至20-25ml/min或更低后，排钾障碍，主要表现为高钾血症。 第9页/共31页 临床表现 水、电解质代谢紊乱（常见） 4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。 5、镁代谢紊乱。 第10页/共31页 临床表现 水、电解质代谢紊乱（常见） 4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。 5、镁代谢紊乱。 第11页/共31页 临床表现 蛋白、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱 1、氮质血症、低白蛋白血症、必需氨基酸缺乏。（负氮平衡、排泄障碍） 2、糖耐量减低、低血糖症。 3、甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白降低。 4、VitA升高，VitB6、叶酸缺乏。 第12页/共31页 临床表现 心血管系统表现 1、高血压、左室肥厚。 2、心衰（最常见死亡原因）。 3、尿毒症心肌病。 4、心包病变（血性积液）。 5、血管钙化和动脉粥样硬化。 第13页/共31页 临床表现 呼吸系统症状：主要为钠水潴留和酸中毒所致症状。另外，注意尿毒症肺水肿（蝶翼征）。 胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、口腔异味，消化道出血。 血液系统表现：贫血、出血。 第14页/共31页 临床表现 神经肌肉系统症状：由轻至重。透析失衡综合征，透析性痴呆。 内分泌功能紊乱：肾脏本身激素，其他激素水平异常。 骨骼病变：肾性骨营养不良，包括纤维囊性骨炎、骨生成不良、骨软化症、骨质疏松症。 第15页/共31页 诊断和鉴别诊断 根据患者的病史、症状、体征、相关检查综合分析。 1、确认肾功能不全（血肌酐升高。GFR下降）。 2、确定病程，急性还是慢性。 3、注意最突出的问题，比如 电解质紊乱、酸碱失衡等。 第16页/共31页 诊断和鉴别诊断 与肾前性氮质血症鉴别。 与急性肾衰鉴别。 注意慢性肾衰急性加重和慢性肾衰合并急性肾衰。 第17页/共31页 治疗 早中期CRF的防治对策与措施 提高对CRF的警觉，注意早诊断早治疗。对已有的肾脏病或可能导致受损害的疾患进行积极有效的治疗。 对早中期CRF进行积极治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展。①病因治疗；消除危险因素；③阻断恶化途径。 第18页/共31页 治疗 早中期CRF的防治对策与措施 1、及时、有效地控制血压 2、ACEI/ARB的作用 3、严格控制血糖 4、控制蛋白尿 5、饮食治疗 6、其他：纠正贫血、减 少毒素蓄积、调整血 脂、戒烟。 第19页/共31页 治疗 CRF的营养治疗 1、优质低蛋白饮食，必要时配合补充适量必需氨基酸和/或α-酮酸。 2、低磷饮食，必要时给予磷结合剂。 3、保证热量供给。 第20页/共31页 治疗 CRF的药物治疗——纠正酸中毒和水电解质紊乱 1、纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，重者静脉给药，但应注意心功能。 2、水钠紊乱