动脉取栓治疗同意书.docVIP

云南省第一人民医院神经内科 有创性检查（治疗）知情赞同书 姓名：性别：年纪：岁科室：住院号： 出生年代：临床诊疗： 检查（治疗）名称或方法： 检查（治疗）目的： 患者诊疗明确，并向患者及家眷详尽交代可采纳的治疗措施：1.纯真药物溶栓治疗，2.血管内介入治疗。 认识以上治疗措施的优势及其风险，患者家眷充分知情后决定采纳血管内介入治疗。 患者及家眷充分知情后决定选择：1.纯真药物溶栓治疗，口2.血管内介入治疗口 患者或家眷署名，与患者关系 署名时间：年代日时分 当前患者暂无血管内介入治疗手术禁忌症，已与病者家眷（或病者单位）用平常易懂的语言详尽谈及相关手术的各样问题，如手术必需性、危险性以及手术可能发生的不测等问题。我们有相应的措施预防何治疗并发症，但有的病人仍可能发生，主要有以下几点： 可能发生的状况 1、病变段急性血栓形成惹起动脉闭塞。 2、.血管痉挛以致相应供血器官缺血坏死。 3、.脑血栓、栓子形成以致脑拥堵。 4、高灌输综合症以致脑水肿及脑出血。 5、支架移位、睁开不好、术后再狭小。 6、导管不到位，手术不行功。 7、导管破碎、打折、打结甚至断裂，滞留体内。 8、穿刺部位的血肿、感染、腹膜后出血、假性动脉瘤、夹层动脉瘤及股动脉血栓形成，下肢缺血坏死。 9、术后长远服用抗凝药以致体内出血。 10、DSA故障，手术不可以按期进行或达成。 11.、病变段血管壁伤害、破碎、假性动脉瘤、夹层动脉瘤形成。 12、保护伞断裂体内。 13、窦弓反射惹起心律及血压变化。 14、原有神经缺损症状难以恢复。 15、扩大支架以致支架断裂刺破血管。 16、其他意想不到的并发症。 以上并发症可能以致偏瘫、失明、失语、植物人、严重者可能死亡。 提请患者及受托人注意： 医生有责任见告患者和（或）受托人此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必需性微风险性，患者和（或）受托人在充分认识此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必需性微风险性的前提下，有权决定能否接受此项 检查（治疗）。 患者和（或）受托人对以上检查（治疗）名称、方法、目的、必需性、风险性、并发症、致残率、死亡 率能否已清楚认识能否赞同并要求上述检查（治疗）。如发生并发症， 鼎力支持院方踊跃救治。并担当手术及由此产生的花费。 患者受托人署名：与患者的关系： 署名时间：年代日时分 讲话医师：讲话时间：年代日时分 编写版word （此文档部分内容根源于网络，若有侵权请见告删除，文档可自行编写改正内容，供参照，感谢您的配合和支持） 编写版word 内容总结 （1）云南省第一人民医院神经内科 有创性检查（治疗）知情赞同书 姓名：性别：年纪：岁科室：住院号： 出生年代：临床诊疗： 检查（治疗）名称或方法： 检查（治疗）目的： 患者诊疗明确，并向患者及家眷详尽交代可采纳的治疗措施：1.纯真药物溶栓治疗，2.血管内介入治疗