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单位工程安全生产、文明施工竣工验收表
附件3
工程名称 安全报监书文号
结构类 层数和面积 m2
开工日期 竣工日期
单位工程安全评定等级
项 安全管理（10分） 应得分
目 文明施工(20分) 实得分
名 脚手架(10分） 综合评分
称 基坑支护与模板
工程（10分）
及 “三宝”“四口” 监 督 人 员
防护（10分）
分 施工用电（10分) （签字）
值 物料提升机与外
用电梯（10分)
塔吊（10分) 监 督 科 长
起重吊装（5分） （签字）
施工机具（5分）
施 工 业 主 监 理 安全管理（总）
站
单位(公章） 单位（公章） 单位（公章） 单位(公章）
项目经理 负责人 负责人 负责人
(签章） (签章） (签章） （签章）
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