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抚恤金申请表 申请人姓 性别 籍贯 名 死亡人姓 性别 籍贯 名 服务 到职日期 部门 死亡日期 死亡 原由 请发金额 人民币 万 人 总经理或 经 事 董事长 理 主 管 附注：应附缴全户户籍联本一份，死亡证明书一份及保证书  年纪与死者关系身份证号码 年纪年代日止 员工 称资 死亡原由与执有无 行公事的关系劳保 仟佰拾元正 申 部门主管请 人 保证人今保证先生（女士）等确系贵企业故先生之遗属依国家法例 之规定次序，拥有最优先资格，申领 贵企业发给 抚恤金 ，如有不符状况，以致贵企业遇到伤害时，保证人应马上赔偿 全部损失， 并扔掉先诉抗辩权。 丧葬费 此致 企业 保 证人 身份证字号 住 址 年 月 日