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综合企业负责人及安全管理人员培训报名表 填表日期： 年 月 日 姓 名 性别 照片 身份证号码 文化程度 联系电话 职称或职务 企业名称 企业所在村居 培训项目 □主要负责人 □安全管理人员 新训或复训 □新训 □复训 证书编号 发证时间 有效期 培训时间 年 月 日 至 年 月 日，共计： 学时 诚信声明 本人符合（□主要负责人、□安全管理人员）培训考试条件，在本表中填写的个人信息及提供的材料内容是真实的，并对材料的真实性负责。 培训委托 按照有关规定，本人现将□主要负责人、□安全管理人员的培训工作交由xx市x