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手术风险评估表 手术风险评估表 手术风险评估表 表格填写说明： 手术风险评估表纳入病历保留，每个手术患者均应填写此表。 此表格分别在术前24小时内、患者走开手术室前及出院前分别填写3次，对患者进行2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。 术者在术前24小时内填写手术切口洁净程度、手术估计持 续时间及手术种类三项内容，同时计算患者术前NISS分级。巡回护士在患者手术结束、走开手术室前填写能否急诊手术 及手术实质连续时间，同时计算术后NISS分级。 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合状况。 表格中手术种类沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的看法。 科别：_______患者姓名：___________床号：_______住院号：_____________ 拟实行手术名称：______________________________________________________ P1 正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 0□ P2 患者有稍微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 0□ 麻醉分级 P3 有严重系统性疾病，平常活动受限，但未丧失工作能力 □ 1 (ASA分级) P4 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威迫生命安全。 □ 1 P5 病情危重，生命难以保持的濒死病人。 1□ P6 脑死亡的患者 1□ 麻醉医师署名 年 月 日 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 洁净手术 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； □ 0 患者没存心识阻碍。 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经 相对洁净 以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； □ 手术切口 手术 0 患者病情稳固； 洁净程度 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 感染-污 开放、新鲜且不洁净的伤口； 上次手术后感染的切口； 1□ 染手术 手术中需采纳消毒措施的切口 污染手术 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有 1□ 内脏引流管。 手术估计 手术估计在3小时内达成 0□ 连续时间 手术估计超出3小时达成 1□ 浅层组织手术 □ 手术种类 深部组织手术 □ 器官手术 □ 腔隙手术 □ 术前NISS分级 麻醉分级+手术切口洁净程度+手术估计连续时间=0□1□2□3□ 术者署名 年 月 日 能否急诊手术 急诊手术 □ 手术实质 手术在3小时内达成 0□ 连续时间 手术超出3小时达成 1□ 术后NNIS分级 麻醉分级+手术切口洁净程度+手术实质连续时间=0□1□2□3□ 巡回护士署名 年 月 日 切口愈合状况 甲级愈合□切口浅层感染□ 切口深层感染□其余____________ 经治医师署名 年 月 日