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GZJ-C-11
检测取样记录单和委托单
建设单位委托单位工程名称施工单位监理单位生产厂家
见证人及证书号
临潭县交通局
甘肃云发建筑工程有限公司
甘南州临潭县山旦口-- 洮砚桥公路建设工程
临夏市第三建筑工程公司
甘肃四海工程建设监理公司
陈合 6268603
编号 材料名称取样日期进场日期使用部位产品标记
产品合格证书号
2015--001
片石
2015 年 5 月 4 日
2015 年 5 月 4 日边沟
取样人及证书号 李雄 1147332
取样地点 现场
产品执行标准
产品状态 完好
代表数量样品数量 规格及牌号
产品包装类型
委托单位
（签章） 送样人： 日期：
检测参数
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