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第1页/共33页2009 ESPEN-ICU指南Pierre Singer,er Mette m. Berg et al. Clinical Nutrtion. 2009 28:387-400第2页/共33页2017 ESICM早期肠内营养实践指南Reintam A, Van Zanten AR et al. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):30-398第3页/共33页2018 ESPEN-ICU指南ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 第4页/共33页推荐意见40：应实施早期肠内营养ECMO治疗患者创伤性颅脑损伤患者 脑卒中患者（缺血或出血性） 脊髓损伤患者 重症急性胰腺炎患者 胃肠道手术术后患者 腹主动脉术后患者 腹部创伤但胃肠道连续性完好或已确认的患者接受神经肌肉阻滞剂治疗的患者 俯卧位的患者腹部开放的患者无论有无肠鸣音的腹泻患者（除非怀疑肠道缺血或梗阻）证据级别: B – 强共识（95.83%赞同）应当实施早期肠内营养： ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 第5页/共33页何时开始?ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 推荐1：营养支持治疗应针对所有ICU患者，尤其是住ICU时间超过48小时者。推荐级别：GPP – 强共识（100%赞同）推荐3：能够经口进食的重症患者，经口进食优于EN或PN。推荐级别：GPP – 强共识（100%赞同）推荐4：不能经口进食的重症患者，早期EN（48小时内）优于延迟EN。推荐级别：B – 强共识（100%赞同） 推荐5：不能经口进食的重症患者，早期EN（48小时内）优于早期PN。推荐级别：A – 强共识（100%赞同）第6页/共33页开始营养治疗前的评估ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 推荐2：在尚缺乏有效的特异性评估工具时，需对ICU患者进行全面临床评估以发现营养不良状态。推荐级别：GPP – 强共识（100%赞同）备注：全面临床评估需包括既往史、入ICU前非刻意减轻体重或体力活动下降的记录、体格检查以及机体成份常规评估，有条件还需评估患者的肌肉质量及力量。 第7页/共33页基于测定能量消耗，ICU患者累积能量不足和医院死亡率726名非脓毒症ICU患者在ICU的前4天P = 0.012喂养不足过度喂养喂养不足过度喂养理想70%理想80-90% 以100% EN为目标，由于喂养中断达标常在80-85%??Zusman et al. Crit Care 2016;20:367, Weijs P. Crit Care 2014;18:701第8页/共33页喂养健康人与喂养分解代谢的ICU病人分解代谢合成代谢糖原分解以升高血糖???脂肪分解以升高游离脂肪酸???肌肉消耗以升高氨基酸 ???胰高血糖素饥饿分解代谢糖原分解为血糖0 脂肪分解为游离脂肪酸0肌肉消耗产生氨基酸0胰岛素喂养健康人糖原分解以升高血糖??脂肪分解以升高游离脂肪酸??肌肉消耗以升高氨基酸 ??胰岛素喂养ICU患者第9页/共33页重症疾病早期非抑制内源性热量产生的结果和过度喂养风险内源产生疾病早期喂养ICU患者不会抑制内源性热量的产生营养摄入激进得早期喂养ICU患者+早期内源性热量的产生总摄入总内源性+喂养可能导致过度喂养！?Fraipont V, Preiser JC. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(6):705-13.第10页/共33页重症患者进行能量代谢指导热卡摄入Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: A basis for clinical care.总能量需求↑=内源性供能↓+外源性供能↑TEE第一周： 第二周： 25kcal/kg 47kcal/kg?Crit Care Med. 1999;27(7):1295–302第11页/共33页该给多少热量？用什么公式？所有均非常不准确Wichansawakun S et al. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 40: 207–210 (2015)第12页/共33页流量感受器采样点HME 过滤器间接测热法：ESPEN指南的必要要求呼末CO2感受器呼吸机流量感受器是目前测量机体能量代谢的“金标准”基本原理：根