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人
其他
事
物
年轻护士多经验不足
责任心不强,
慎独差
缺乏VAP预防相关知识
无相关标准流程
VAP防护措施执行缺少监管
营养支持不及时
患者抵抗力低
气管插管无声门下吸引功能
物资缺乏
层流换风量小
床头抬高不达标
痰液引流不及时
口腔护理不到位
消毒隔离不规范
培训考核不及时
护士因素
患者因素
床无抬高标尺
口护用品不方便操作
护士洗手依从性差
多重耐药菌感染管理不规范
呼吸机管路管理差
VAP发生率高于常态水平
实例展示:特性要因图
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年轻护士多经验不足
责任心不强,
慎独差
缺乏VAP预防相关知识
无相关标准流程
VAP防护措施执行缺少监管
营养支持不及时
患者抵抗力低
气管插管无声门下吸引功能
物资缺乏
层流换风量小
床头抬高不达标
痰液引流不及时
口腔护理不到位
消毒隔离不规范
培训考核不及时
护士因素
患者因素
床无抬高标尺
口护用品不方便操作
护士洗手依从性差
多重耐药菌感染管理不规范
呼吸机管路管理差
VAP发生率高于常态水平
要因分析
2012年下半年共收治196例气管插管并使用机械通气的患者,其中116例发生VAP。
展示:验证真因
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