枸橼酸钠抗凝剂临床应用简.pptxVIP

1 2 枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 目录 3 抗凝监测及并发症 第1页/共45页 抗凝模式 肝素 低分子肝素钠 无抗凝剂 其他 枸橼酸钠 临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几 第2页/共45页 CBP中必须面临抗凝问题 第3页/共45页 优点 缺点 价格低廉 代谢较快 可被鱼精蛋白中和 HIT 出血发生率高 受AT III水平干扰 肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物 ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。 第4页/共45页 优点 缺点 HIT发生率低 半衰期长 潜在出血风险 拮抗剂不易中和 低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少 CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。 第5页/共45页 优点 缺点 出血风险低 血液丢失多 超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证 凝血几乎是必然要发生的事情！ 无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择 还有别的优势吗？ 第6页/共45页 优点 缺点 无出血风险 滤器寿命长 增加生物相容性 协同抗炎抗氧化 操作相对复杂 枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 第7页/共45页 抗凝剂 优点 缺点 枸橼酸钠 无出血风险 增加生物相容性 滤器管路寿命较长 协同抗炎抗氧化作用 操作相对复杂 肝素 价格便宜，抗凝效果确切 有特异拮抗剂 高出血风险 HIT 药代动力学多变 低分子 肝素钠 HIT发生率降低 拮抗剂不易中和 潜在出血风险 无肝素 抗凝 出血风险低 超滤未达标 血液丢失多 护士工作强度大 枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择 第8页/共45页 对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝 KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸 第9页/共45页 肝素抗凝时的滤器中空纤维 第10页/共45页 低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维 第11页/共45页 枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维 第12页/共45页 KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸 第13页/共45页 国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸 第14页/共45页 1 2 枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 目录 3 第15页/共45页 凝血机制示意图 凝血机制关键在于凝血酶和离子钙 内源性凝血途径 需要Ca2+参与 外源性凝血途径 主要取决于凝血酶 第16页/共45页 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质 枸橼酸螯合钙 HCO3-+Ca2+ 三羧酸循环 枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关 使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制 第17页/共45页 R heater 枸橼酸钠 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖 酸钙 血液滤过 置换液 枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常 滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分 第18页/共45页 STEP 2：常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） 血液滤过置换液 STEP1：枸橼酸钠抗凝准备工作 STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择 液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单 第19页/共45页 枸橼酸钠抗凝剂产品信息 适应症 规格 有效期 批准文号 体外抗凝血 200ml:8 g 24个月 生产企业 四川南格尔生物科技有限公司 浓度4% 第20页/共45页 R heater 枸橼酸钠 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 STEP3：管路连接及预冲 将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端 最接近患者处（血泵前） 将微量注射管路连接至 血滤管路的静脉端 静脉壶后 管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲 第21页/共45页 红色端（动脉）： --枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端（静脉）： --补钙输入端 常见管路连接及输液通路 第22页/共45页 R heater 枸橼酸钠 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度ml/hr的2%-2.5%） STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度 血流速度 通常为100-200ml/min 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x 血流速 (ml/min) 开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min 第23页/共45页 枸橼酸局部抗凝方案 常规情况下选择前稀释方式