山东省病历书写基本规范.ppt

*;*;*; 第一局部 与病历相关的法律法规、部门规章;◆法律 ?中华人民共和国执业医师法?(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) ?中华人民共和国侵权责任法?(中华人民共和国第21号主席令 2021年7月1 ) ◆部门规章 ● 卫生部:?病历书写根本标准?(卫医政发〔2021〕11号 2021年3月1日 ) ?医疗机构病历管理规定?(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) ?卫生部关于下发住院病案首页的通知?(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 ) ?处方管理方法?(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) ?医院处方点评管理标准(试行) ? (卫医管发〔2021〕28号 ) ?医学教育临床实践管理暂行规定?〔卫科教发〔2021〕45号,2021年1月1日) ●山东省卫生厅 ?山东省病历书写根本标准(2021年版?(鲁卫医字[2021]105号) ● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定　　 案科病历管理规定 ………. 　　;一、?中华人民共和国执业医师法?  对病历书写的要求;● 第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有以下行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，撤消其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：〔一〕未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；〔二〕隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；; 二、 中华人民共和国侵权责任法   第七章 医疗损害责任;第五十八条 患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错： 〔一〕违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定； 依法执业的重要性 〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； 〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料。 ; 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗标准实施不必要的检查。 ;第二局部病历书写根本标准;?山东省病历书写根本标准〔2021年版〕?; 一、病历书写根本要求;;2、用笔颜色： ◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： 药敏皮试(+)、体温单、重整医嘱及上面的横线、术后医嘱上面的横线、取消、签名 上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。首页过敏药物不用红笔书写 既往史过敏药物用引号标识，不用红笔书写 门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 ◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。 ;4、修改： 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。;5、权限〔签名〕: 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名〔病程记录〕 入院记录、首程、出院记录、死亡记录、术前小结〔经治医师〕 手术同意书〔经治医师、手术者〕 手术记录〔手术者或第一助手〕 术后首次病程记录〔参加手术的医师〕 各种沟通、告知、操作〔实施者签字 〕 (模仿\代签名):;6、日期和时间;7、时限;9、计算机打印病历： 按照卫生部?病历书写标准?的内容