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中期支付证书 表 号：公路监理计量支付表15 建设工程（合同段） 监理单位 施工单位 清单号 工程内容 合同价及变更金额（元） 到本期末完成金额 （元） 到上期末完成金额 （元） 本期完成金额（元） 原有总金额 变更总金额 变更后总金额 100 总那么 200 路基 300 路面 400 桥梁、涵洞 500 隧道 600 平安设施及预埋管线 700 环境保护及绿化 800 服务区及收费站工程 Z 暂定金额 小计 价格调整 索赔金额 合同违约 迟付款利息 合计 发动预付款 材料设备预付款 扣回发动预付款 扣材料设备预付款 保存金 实际支付 施工单位签字（盖章）：总监理工程师：建设单位：年月日