高血压达标中心高血压患者的随访与转诊.pdfVIP

2.17 （1）高血压患者地随访管理流程图 （2）降压药物剂量调整地时机与方法 1. 对大多数非重症或急症高血压患者可开始给予常规剂量降压药物,经２～４ 周后,如疗效不明显,建议启用联合降压方案;或原药增加剂量;如出现不良反应 不能耐受,可改用另一类药物。 2. 对于重度高血压患者,须及早控制其血压,可以较早递增剂量与联合用药。 3. 对于非重症或急症高血压患者,经治疗血压控制并稳定地患者,可以考虑应用 单片固定复方制剂,以保障患者降压有效性,良好地安全性,以及服药方便提高依 从性。 （3）危险分层地年度评估与分层与管理级别地调整方法 高血压分层分级管理内容 项目 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危患者 中危患者 高危患者 建立健康档 立即 立即 立即 案 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 药物治疗 可随访 3 个月后仍 可随访 1 个月后仍 立即开始药物治疗 （初诊者） ≥ ≥ 140mmHg/90mmHg 140mmHg/90mmHg 即开始 即开始 血压未达标 3 周一次 2 周一次 1 周一次 随访 常规随访测 3 个月一次 2 个月一次 至少 1 个月一次 血压 测 BMI ,腰围 2 年一次 1 年一次 6 月一次 血生化 4 年一次 2 年一次 1 年一次 转诊 必要时 必要时 必要时 ① 一般情况下,伴心脑肾疾病,糖尿病者而归为高危或很高危地,危险分层与管 理级别长期不变; ② 伴有靶器官损害而分为高危地,一般不作变动; ③ 对仅根据血压水平与（或）１～２个可改变地危险因素而分为中危或少数 高危地分级管理者,在管理１年后视实际情况而调整管理级别; ④ 对血压长期（连续６ 月）控制好地,可谨慎降低分层级别与管理级别; ⑤ 对新发生心脑血管病或肾病及糖尿病者,应及时评估,如原来为低危或中危 地,则现分为高危或很高危,同时升高管理级别。 （4）牵头医院高血压患者向卫星医院转出地条件 ① 高血压诊断已明确; ② 治疗方案已确定; ③ 血压及伴随临床情况已控制稳定。 二级及以上医院与基层医院高血压分级诊疗路径: