病历书写中常见问题.pptVIP

第1页，共34页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 主诉、现病史书写 主诉不能导致第一诊断 主诉与现病史不吻合 现病史中疾病发展过程描述不清 现病史缺乏必要的鉴别诊断资料 第2页，共34页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 怎样写主诉 患者就诊最主要的原因 包括症状+持续时间 简明精炼，20个字 主诉可导致第一诊断，有意向性 第3页，共34页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 现病史的注意事项 现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致; 描述确切恰当，不照搬患者的言词; 有鉴别诊断资料; 凡意外事件应详细客观记录; 与现病有关的疾病，应包括在现病史中, 第4页，共34页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 体格检查中常见错误 有手术史病人，查体无疤痕 一侧乳房切除，查体双侧乳房对称 房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常 严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常 胸腔积液体检中视触叩听不吻合 心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值 第5页，共34页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 诊断中常见的问题 “血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能诊断 伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见） 诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、SLE等 缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合 第6页，共34页，2022年，5月20日，12点3