病历书写中存在的问题及改进措施.pptVIP

第1页，共19页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 【摘要】病历是住院之窗，它反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据，具有极其重要的作用。认真书写病历，提高病历质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。本文分析了病历书写中的常见问题，并提出了相应措施。 【关键词】病历书写 常见错误 应对措施 第2页，共19页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。随着医院管理年活动的不断深入，新的《陕西省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》规定要求，真对病历书写中常出现的错误进行分析。 第3页，共19页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 1 容易出现的错误 1.1病历不按规定的内容和格式书写 是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。例如，入院记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”，病历书写规范要求入院时的诊断一律书写为“初步诊断”；会诊单只写诊断，