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PDCAt例:降低重症医学科人工气道堵管率
定义:人工气道堵管是指置入人工气道的患者因各种原因导致气道分 泌物无法顺利排出,从而使患者出现脉氧下降、呼吸急促、大汗淋漓、 心率加快(或呼吸机出现气道压高、排除管道脱开的潮气量低报警、 气道内吸出固体痰痂等)。
存在问题:
我科在2015年1月-2016年6月共收治人工气道患者406例,
置管日数3321日,发生人工气道因痰痂过多而引起部分堵管 6例/次,
原因分析(柏拉图):根据这6例事件,我们做了柏拉图分析
原因分析(鱼骨图)
现很性欠
患者
评牯不足
惯赚不瓯
护理人力+
度不完善J
春君*.势
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