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老年人能力评估信息表 绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表 A.1评估基本信息表 A.1.1评估 □□□ 编号 A.1.2姓名 A.1.3身份 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 证号码 性别 1男2 女 □ 评估 □□□□年□□月□□日 日期 1接受服务前初评2接受服务后的惯例评 评估估3 状况发生变化后的即时评估 原因 4因评估结果有疑问进行的复评 □ 老年人能力评估表 A1平时生活活动评估表 B.1.1进 10分，可独立进食（在合理的时间内独立 食： □分 指用餐 进食准备好的食物） 具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 B.1.2洗澡 B.1.3修饰： 指洗脸、 刷牙、梳 头、刮脸 等 B.1.4穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带  5分，需部分帮助（进食过程中需要一定 帮助，如辅助把持餐具） 0分，需极大帮助或完全依靠他人，或有 留置营养管 5分，准备好洗澡水后，可自己独立达成 □分洗澡过程 0分，在洗澡过程中需他人帮助 5分，可自己独立达成 □分 0分，需他人帮助 分，可独立达成 5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他□分人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分，需极大帮助或完全依靠他人 10分，可控制大便 5分，偶尔失控（每周1次），或需要他 大便控 □分 人提示 制 0分，完全失控 10分，可控制小便 小便控 □分 5分，偶尔失控