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    2022年-2023年（可修改编辑） 2022年-2023年（可修改编辑） 医院 超药品说明书用药知情同意书 姓名: 性别: 年龄 科室: 身份证号: 临床诊断: 涉及超药品说明书用药的药品(以下简称被告知药品) 名称: 剂型: 规格: 药品单价: 用法用量: 疗程: 1、为了患者健康利益的最大化，针对目前病情，我们建议使用药品说明书之外的用药方法，为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知: 替代医疗方案及其疗效: 2、超药品说明书用药的依据: 3、针对患者的病情，我们已经按照药品说明书进行了常规药物治疗，目前评估效果不佳。在

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