医院外来医药卫生人员申请表.docxVIP

**人民医院 医药卫生人员进修申请表进修科目 进修期限姓 名 单 位通讯地址 邮 箱电 话 （封面信息填写处加盖公章有效）**市第二人民医院 地址:**市广场*** 电话:*** 填写须知 1、由本人填写“医药卫生人员进修申请表”，经本单位签字盖章, 于当月20日之前报我院科教科审核，收到通过反馈后方可按规定时 间报到。（只可在当月申请下个月的进修，例如：10月份只能报名 11月份进修） 2、原则上临床医师、医技和辅助科室医师及护理人员来我院进 修，应是在正规医院（经卫生行政主管部门注册许可）工作的在职专 业技术人员。 3、进修科目必须与本人执业医师证的执业范围一致。 4、进修人员应按所订计划进修，不得随意改变进修科目、时间 或期限，如需修改请重新提交申请，将另行安排报到时间。如需中止 进修或提前结束进修，须持单位证明至少提前10个工作日与科教科 联系解决，且不退进修费。进修时间少于3个月者，不予发放结业证。 5、进修人员报到时，须持身份证、相应的学历证、执业医师证、 执业护士证及相关资格证原件及复印件。未出具以上证件者，我院有 权拒绝为其办理进修手续。 6、根据疫情情况，进修时间有变化者，另行通知。 姓名 性别 年龄 政治面貌 参加工作时间 从事本专业年限 职称 毕业院校 最高学历 进修项目 进修时间 医师（护士） 资格证编码 医师（护土）执 业证书编码 执业类别 执业范围 主要学习 经历 起止年 月 学校名称 主要工作 习经历 起止年 月 学校名称 选送单位 意见 单位负责人签名： （盖章） 年 月 日 接收单位 意见 签章 年 月 日  请 假 旷工 病假 事假 合计 天 天 天 天 自 我 鉴 定 签名： 年 月 日 带教 老师 意见 带教老师签名： 年 月 日 科室 意见 科主任/护士长签名： 年 月 日