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区医院病历书写质量二级考核制度 　　源 自物管学堂 　　区医院病历书写质量二级考核制度 一、科级病历质量管理与考核： 1、住院医师 按《浙江省精神科住院病历书写标准》(以下缩写《标准》)，《住院病历质量评分表》(以下缩写《评分表》)的规定书写和顺利完成病历。 2、主治医师 按《标准》和《评分表》的规定书写和顺利完成病历;对下级医师书写的各种住院记录及时展开修正和亲笔签名，原则上可于48小时内顺利完成。 3、(副)主任医师 对下级医师书写、修正的病历展开审查，对所管病人病历质量全面负责管理，并将质量责任全面落实至每个成员。 4、科主任 经常非政府科室质控人员督促检查直属病历书写质量、标准继续执行情况，并对每月出院病历质量按标准展开考核评分，辨认出问题，分析原因，及时自查。 二、院级病历质量管理与考核： 1、医教科每月非政府人员对各科室(病区)的病历质量、医疗安全情况展开考核，对检查中存有问题，按考核标准展开适当处罚外，责令科主任对存有问题展开分析、全面落实整改措施。 2、病历质控小组每月对每个科室抽检5份档案病历，将病历质量检查结果展开汇总分析后报医教科。对于不合格病历按有关规定处置。 　　3、对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。 三、病历质量基本建议： 1、按《标准》和《评分表》的建议展开评分，每份病历评分≥96分后。 2、无因质量瑕疵而