安徽省教师资格申请人员体检表.docx

安徽省教师资格申请人员体检表（幼儿园） 姓名 年龄 性别 婚否 民族 籍贯 既往病史（本人如实填写） 身份证号 联系电话 相片 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 右 裸眼视力 左 五 辨色力  矫正视力 右 矫正度数 左 眼病 右 医师意见： 左 听力 左耳 米 鼻嗅觉 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其它 身高 Cm 体重 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其它 科 右耳 米 签名： Kg 医师意见： 外 签名： 科 （粘贴检查单处） 营养状况 血压 内 心脏及血管呼吸系统 科 腹部器官 神经及精神其它 心电图 滴虫 妇科 外阴阴道假丝 检查 酵母菌（念球菌） 血常规 实 验 尿常规 室 转氨酶 检 淋球菌查 梅毒螺旋体 胸部透视  医师意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 体检结论 负责医师签字： 体检医院意见 体检医院公章年 月 日 说明：负责医师作体检结论要填写“合格”、“不合格“两种结论，并说明原因。