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工作人员职业裸露个案登记表格 工作人员职业裸露个案登记表格 PAGE/NUMPAGES 工作人员职业裸露个案登记表格 广宁县中医医院工作人员职业裸露个案登记表 一、基本情况 姓名 性别： 男 职业：医师 护士 检验师 麻醉师 女 放射技师 年龄： 实习医生 实习护士 工勤人员 其他 科室 电话： 工龄 发生时 20 年 月 日 时 间 分 职业裸露情况描述（原因、受伤程度） ： 1. 发生情况： 肌注 静注 穿刺 缝合 拔针 分别/洗消 收集办理标本 收集锐器 其 它 （ 备 注： ） 2. 裸露器材： 头皮针 注射器针头 缝合针 手术刀片 其他器材 无 3. 裸露部位： 左手掌侧 左手背侧 右手掌侧 右手背侧 左足 右足 眼 其 它 4. 裸露种类： 皮肤粘膜完满 原有皮肤粘膜伤害 皮肤粘膜受轻度伤害 皮肤粘膜 受深部伤害 5. 裸露量： 小 大（裸露源体液、血液≥ 5ml） 6. 裸露连续时间： ≤10分钟 10-30分钟 ≥30分钟 7. 8. 9. 戴乳胶手套： 是 否 不需要 岗前培训： 是 否 既往职业 裸露次数： 次 1. 二、裸露源情况 患者情况：姓名： 住院号： 性别： 男 女 年龄： 诊断： 血清学检查情况： HBV： HCV： HDV： HEV： 2. HIV： 梅毒： 其他： 不详： 裸露源情况不详无法供应 ： 1. 三、裸露后紧急办理措施 用肥皂液和流动水