护理不良事件持续改进记录本.docx

护理不良事件持续改进记录本 项 目 非计划拔除胃管 部 门 负 责 人 启用时间 护理不良事件持续改进记录表 护理不良事件持续改进记录表 监测主题预期目标 非计划胃管拔出 加强责任心，做好特殊患者的评估与护理，加强巡视及宣教工作，杜绝差错事故的发生。避免医疗纠纷。 监测结果 2014-6-9日 5:00发生一例患者自行拔出胃管事件 原因分析 1、夜间值班护士对特殊患者评估不足 2、特殊时间薄弱环节人力资源不足 3、置管不适 4、患者情绪不稳定 5、为采取适当有效的肢体约束 6、健康宣教不到位 是否展开调查与改进：□√ 展开 PDCA 调查与改进 □ 偶发性异常，不需调查 计划（Plan） 1、在夜查房、薄弱时段督查特殊患者的护理制度的落实情况。 P 处理（Action） 实施（Do ） 1、检查夜班护士对特殊患者心理及病情评估掌握情况，检查患者对 D 宣教掌握情况、安全管理。 2、加强夜间巡视频率。 检查（Check） 1、按整体护理要求增加薄弱时 A C 1、值班护士对特殊患者心理及 病情评估掌握情况不足，患者 段值班人员，实行弹性排班。 2、定期进行护理人员安全警示教育， 加强对特殊患者护理的督查力度。 对宣教内容理解不透彻。2、时间薄弱环节人力资源不足。 跟踪评价：实施弹性排班，人力资源配备充足，护士工作量减轻，工作责任心增强，加强了特殊患者的基础护理及病情的观察，杜绝了差错事故的发生， 患者满意度提高。 一、 项目：避免非计划拔管二、 成立改进小组 组长： 成员： 非计 非 计 划 拔 管 护士因素 护士因素 巡视不及时 工作时间安排不 合理 夜班时人力资源薄 弱 管道护理及宣教 不到位 陪人对管道安 全缺乏重视 病情发生特殊变化 置管不适 陪人夜间疲劳，精 力不足 患者精神焦虑、紧张 患者自身对置 管安 陪人更换频繁 对护士管道安全宣 教理解不到位 全不重视 陪人因素 病人因素 四、改进方案 根据患者安全目标制度，加强护士责任心、慎独意识， 加强病房巡视及安全管理，查找隐患。 加强宣教力度及广度，取得患者配合。 优化护理工作程序，发挥护士团结协作作用。 4、实施弹性排班，人力资源配备充足，护士工作量减轻， 加强了特殊患者的基础护理及病情的观察。 五、改进措施 全科进行相关知识及管道安全宣教流程培训。 加强医务人员的安全意识。 科室质控员实时检查执行情况。 护士长定时督查每班执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。 六、改进后效果 至 2014-7-6未发生过非计划拔管； 护理工作流程培训规范化，作为每年新护士培训课程。