《病案管理质量控制指标(（2022年-2023年）版)》解读.docxVIP

2022年-2023年最《病案管理质量控制指标（2021年版）》解读 国家卫生健康委 一、质控指标起草的必要性 病案是记录医疗行为的载体，是医疗机构医疗质量平安管理水平、技术能力、 规章制度落实情况的具体表达，是医疗质量管理数据信息的主要来源，是各临床专 业开展质控工作的基础。近年来，随着医疗卫生体制改革的深入，医疗管理工作的 科学化、精细化、信息化程度不断提升，对病案质量的要求越来越高。为进一步提 高病案质量，满足医疗管理工作的需要，促进医院通过提升病案内涵质量全面加强 管理，不断提升医疗技术能力和医疗质量水平，亟需构建一套科学完善的病案管理 质控指标体系。为此，我委在前期工作的基础上，组织病案管理国家质控中心及有关 专家制定了《病案管理质量控制指标（2021年版）》。 二、主要特点 指标遴选制定主要表达以下几个方面特点：一是科学性。在涵盖门诊、住院 病案的同时，覆盖病案首页、病案内容、病案归档等病案管理的各个环节，围绕 重大诊疗行为（特别是有创操作）、重要检查检验、重要异常结果、重要病情变 化和医疗质量平安核心制度的落实情况设定指标，保障医疗行为的可追溯性，为 加强医疗管理和质控工作奠定基础。二是规范性。参照国际通行做法，对指标的定 义、计算公式、意义进行了明确界定，对局部指标进行了补充说明，防止出现误解 误读。三是可操作性。充分考虑指标相关信息的可获得性，并对指标进行了统一编 码，便于行业交流和信息统计，适合各级卫生健康行政部门、质控组织和各级各类 医疗机构在管理工作中应用。 三、指标的应用 各级各类医疗机构要结合自身实际情况，充分利用病案管理指标开展质量管 理工作，不断提升病案内涵质量，积极配合卫生健康行政部门和质控组织做好相关 指标信息的上报工作。各级卫生健康行政部门和相关专业质控中心要加强对辖区内 医疗机构的培训和指导，采用信息化手段加强相关信息收集、分析和反应，强化结 果运用，指导医疗机构持续改进医疗质量。 附表： 2022年-2023年最关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发[2011]84号）《国家 卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范 （暂行）》（国卫办医发[2016]24号）要求。 指标二十二、主要诊断编码正确率（MER-TQ-04） 定义：单位时间内，病案首页中主要诊断编码正确的出院 患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。 计算公式： 主要.断编码正礴率二病案肯贞中主要论新编码正确的出院患者病历数乂10幅同期出院患在病历总数 说明：主要诊断编码正确是指主要诊断编码符合国家统一 发布的最新的《疾病分类与代码国家临床版》要求。 指标二十三、主要手术填写正确率（MER-TQ-05） 定义：单位时间内，病案首页中主要手术填写正确的出院 患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例。 计算公式： 主要手术惜写正」率=病浜百页中主要『术填写正确的出院「上鹤历我X 100% 司期-一-木/才?应-一 说明：主要手术操作填写正确是指主要手术填写符合《卫 生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发（2011 ） 84号） 《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质 量规范（暂行）》（国卫办医发（2016 ） 24号）相关要求。 指标二十四、主要手术编码正确率（MER-TQ-06） 定义：单位时间内，病案首页中主要手术编码正确的出院 患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例。 2022年-2023年最 计算公式: X100%…手千堤话工地率二病案百页中主要F术编码正确的出院患者病历数 同期出院r术也不病历总数 X100% 说明：主要手术编码正确是指主要手术编码符合国家统一 发布的最新的《手术操作与分类代码国家临床版》有关要求。 指标二十五、不合理复制病历发生率（MER-TQ-07） 定义：单位时间内，出现不合理复制病历内容的出院患者 病历数占同期出院患者病历总数的比例。 计算公式： 不合理§制呐发，.出现不合理复制病历内容的出院患者病历数x师 同期出院患苕病历总数 说明：不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与 入院记录、现病史完全相同；拟诊讨论局部重复病例特点；2 次以上病程记录完全相同；同科同种疾病拟诊讨论内容完全相 同。 指标二十六、知情同意书规范签署率（MER-TQ-08） 定义：单位时间内，规范签署知情同意书的出院患者病历 数占同期存在知情同意书签署的出院患者病历总数的比例。 计算公式： 知情同意书规范签署料物签酬慵同意书的出院愚者病历数X100% 同期存在知情同意书筌署的出院患者病历总数 说明：规范签署知情同意书是指病历中各类知情同意书签 署符合《病历书写基本规范》（卫医政发（2010） 11号）《医 疗纠纷预防和处置条例》（中华人民共和国国务院令第701 号）有关规定。 20