表格11生活自理能力评估量表格1.docxVIP

标准表格11生活自理能力评预计标准表格1 标准表格11生活自理能力评预计标准表格1 PAGE/NUMPAGES 标准表格11生活自理能力评预计标准表格1 可编写可更正 表1－1生活自理能力评预计表 程度等级 评估事项 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分 正常0 分□ （1） 使用餐具将饭菜送 需要协助，如切 完好需要帮 —— □ 进 入口、咀嚼、吞咽等 独立完成 — 碎、搅拌食品 助。 中度依赖3 分□ 食 步骤。 等。 重度依赖5 分□ （2） 能独立地洗头、 在协助下和适 正常0 分□ 个 梳头、洗脸、刷 当的时间内，能 完好需要帮 轻度依赖1 分□ 人 修饰、洗浴等。 独立完成 牙、剃须等，洗 完成部分修饰； 助。 中度依赖3 分□ 卫 澡需要协助。 洗浴需要帮助。 重度依赖7 分□ 生 正常0 分□ （3） 需要协助，在适 完好需要帮 — —□ 穿 穿上衣、穿裤子等。 独立完成 — 当的时间内完 助。 中度依赖3 分□ 衣 成部分穿衣。 重度依赖5 分□ （4） 如 经常失禁，在很 正常0 分□ 有时失禁，但基 厕 多提示和协助 完好失禁，完 轻度依赖1 分□ 入厕、小便、大便等。不需协助。 本上能入厕或使 及 下尚能入厕或 全需要帮助。 中度依赖5 分□ 用便盆。 排 使用便盆。 重度依赖10分□ 泄 借助较小的外力 正常0 分□ 借助较大的外 （5） 或协助装