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Sheet3
Sheet2
Sheet1
惠州市生育津贴待遇申请表
单位代码：
参保人姓名
年龄
身份证号码
单位地址
联系电话
配偶姓名
配偶单位
年 月 日
就诊医院名称
是否提供独生子女证 有（ ）无（ ）
独生子女证编号
惠州市社会基本医疗保险异地住院备案表
社保机构：
备案日期：
年
月
日
姓 名
性 别
年 龄
参保人电话
工作单位
家庭住址
联系人
联系人电话
与患者关系
参保类别
职工
居民
一、初步诊断：（提供本地医院就医资料）
二、异地就医理由：
三、转往地医院名称
四、社保部门意见：
备注：
胎
开户银行
备 注：
身份证号码
性 别
申请类别
申办人签名
申报时间：
申报单位名称（盖章）：
分娩/流产/手术 时间
自愿放弃独生子女待遇确认 享受生育津贴职工本人签名（加盖手印）：
1、生育：□顺产 □剖腹产 □流产( □满4个月 □不满4个月）2、计划生育手术：□取环 □上环 □结扎输卵管 □结扎输精管3.□看护假（需办理独生子女证）请在□内打√
单位（个人）账号
单位（个人）户名
胎 次
出生医学证 （或死亡证）编号
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